6 июня 2016 г.

Болезнь Бехтерева(АС) - Бастинда моего изумрудного города :)

Лечение болезни Бехтерева


Причины возникновения болезни Бехтерева
Как лечить болезнь Бехтерева?
С какими заболеваниями может быть связано
Лечение болезни Бехтерева в домашних условиях
Какими препаратами лечить болезнь Бехтерева?
Лечение болезни Бехтерева народными методами
Лечение болезни Бехтерева во время беременности
К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Бехтерева



Причины возникновения болезни Бехтерева



Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов и связок позвоночника, а также периферийных суставов с привлечением внутренних органов (сердца, аорты, почек) и склонностью к прогрессивному течению с развитием ограничения подвижности позвоночника за счет анкилозирования апофизальних суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Является основной формой серонегативных спондилоартритов.


Первое клиническое описание "одеревенелости позвоночника с искривлением" сделал российский ученый-невропатолог В.М.Бехтерев. Он предложил выделить анкилозирующий спондилоартрит как самостоятельную нозологическую единицу. Основу болезни составляет хроническое анкилозирующее воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Распространенность болезни Бехтерева в разных странах составляет 0,1-0,8% (у родственников больных болезнью Бехтерева, которые являются носителями НLА-В27, заболевание встречается в 8-10 раз чаще), а заболеваемость - 2-6 на 100 тыс. населения. Обычно заболевание дебютирует в возрасте 20-40 лет, но в 8-10% случаев больными оказываются дети и подростки в возрасте 10-15 лет; мужчины болеют в 6-9 раз чаще, чем женщины.


Причины возникновения болезни Бехтерева окончательно не выяснена, однако наиболее обоснованными факторами возникновения заболевания являются следующие:
серопозитивность по НLА-В27 в 20 раз повышает риск развития болезни;
наличие генетической предрасположенности - риск развития спондилоартрита в 16 раз больше среди НLА-В27-положительных родственников, у которых наблюдаются случаи заболевания, чем у НLА-В27-отрицательных лиц из общей популяции;
триггерная и/или поддерживающая роль инфекционных факторов (стрептококков, хламидий, микоплазм и т.д.), переохлаждений, хронических воспалительных заболеваний мочевых и половых путей, пищеварительного тракта, травм позвоночника и костей таза, гормональных факторов.


Установлено, что молекула антигена НLА-В27 действует как рецептор для микробных или других пусковых факторов. Образующийся при этом комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоцитов, которые обладают способностью повреждать клетки и/или ткани, содержащие молекулы этого антигена. Предполагают, что полиморфизм гена сосудистого эпителиального фактора роста определяет тяжесть течения болезни Бехтерева. На фоне наличия антигена В27 иммуновоспалительный процесс начинается с поражения крестцово-подвздошных соединений, затем привлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные (реже - периферийные) суставы, межпозвонковые диски, связки позвонков в местах прикрепления их к телу позвонка. При всех других поражениях подвздошно-крестцовых суставов и позвоночника спондилоартрит рассматривается как вторичный процесс.


Вследствие воспалительных изменений возникает рефлекторный спазм припозвонковых мышц, в свою очередь усиливается боль, приводящая к расстройствам кровоснабжения. Спазм предопределяет постепенное разрушение межсуставного хряща и развитие анкилоза.


На ранней стадии болезни Бехтерева обнаруживают изменения фибриллярных структур связок, отек и эрозии в местах прикрепления сухожилий к костям. Основными патоморфологическими проявлениями болезни Бехтерева являются:
энтезопатии - хондроидная метаплазия,
энтезиты - воспаление мест прикреплений к кости сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов,
оститы - воспаление костей, образующих сустав,
синовиты.


В суставах развивается воспаление синовиальной оболочки, гистологически подобное синовиту при ревматоидном артрите, что приводит к прогрессивной деструкции суставного хряща с анкилозированием крестцово-подвздошного сустава и мелких суставов позвоночника и эрозированием субхондральной кости, тогда как в последний наблюдают внесуставной склероз. Позже подобные изменения возникают и в лобковом симфизе.






 Одновременно происходит оссификация связочного аппарата позвоночника, вследствие чего соседние позвонки соединяются костными мостиками - образуются синдесмофиты. В дальнейшем межпозвонковые диски и связи полностью окостеневают и позвоночник приобретает классический вид бамбуковой палки, что характерно для развитой болезни Бестерева. В телах позвонков наблюдают прогрессивную атрофию балок с явлениями остеопороза. Позвоночник становится ломким и легко травмируется. В отдельных случаях возможно первичное разрастание соединительной ткани отдельных дисков, что приводит к разрушению субхондральных костных пластинок соседних позвонков с последующей деструкцией их. Описанные выше изменения со временем приводят к полной неподвижности позвоночника, теряется лордоз и развивается резко выраженный кифоз.







 Начало заболевания почти всегда незаметно, течение хроническое, прогрессивное, с периодическими обострениями и ремиссиями. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 20-30 лет; его ход тяжелее, чем моложе больной до начала болезни.


Уже в начале болезни детали сбора анамнеза позволяют узнать о наличии утренней тугоподвижности позвоночника, которая исчезает в течение дня. Нередко во время первичного осмотра обнаруживается уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, едва заметный дорзальный кифоз. Особенно характерна боль в области ягодиц и бедер, которая может распространяться на все нижние конечности, напоминая ишиас. В зависимости от темпа развития болезни за период от 2 до 10 и более лет поражается весь позвоночник, а часто и суставы конечностей, особенно нижних.


Центральная (осевая) форма болезни Бехтерева, при которой поражается только позвоночник, случается чаще и может клинически проявляться двумя типами:
кифозный - кифоз грудного отдела, гиперлордоз шейного отдела позвоночника;
ригидный - отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.


В большинстве случаев эта форма болезни начинается незаметно. Иногда начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой. На начальных стадиях чаще есть только признаки двустороннего сакроилеита; постепенно процесс распространяется вверх, появляется боль в крестце и пояснице, резко усиливается во время сгибания и разгибания туловища. Развивается сегментарная ригидность в поясничной части позвоночника, может возникнуть атрофия мышц ягодиц. У больных с выраженным болевым синдромом походка становится осторожной и скованной. При пальпации обнаруживают болезненность в области крестцово-поясничных сообщений и в местах прикрепления сухожилий, а также симптом натянутой струны - напряженность припозвонковых мышц на стороне наклона туловища. Длительная и выраженная ригидность является проявлением высокой активности воспалительного процесса, при этом отражает ее в большей степени, чем лабораторные тесты.


О наличии сакроилеита свидетельствует болезненность в крестцово-поясничных соединениях, проявляющаяся симптомами Кушелевского и Патрика.


Симптомы Кушелевского:
больной лежит на спине, врач рывком нажимает на гребни подвздошных костей спереди - появление боли свидетельствует о наличии воспалительного процесса в подвздошно-крестцовых соединениях;
больной лежит на твердой кушетке на боку, врач резко нажимает на участок подвздошной кости - появление боли свидетельствует о наличии воспалительного процесса в подвздошно-крестцовых соединениях.


Симптом Патрика:
больной лежит на спине, нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону; врач, опираясь на противоположную подвздошную кость, нажимает на коленный сустав, что вызывает боль.


Диагностическое значение имеют также симптомы Меннеля:
больной лежит на животе, одной рукой фиксируют его таз, а второй рукой поднимают по очереди то одну, то другую ногу, согнутую в коленном суставе; в случае патологии в области крестцово-подвздошного соединения возникает боль на стороне поражения;
больной лежит на боку и руками обнимает ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, а врач фиксирует другую согнутую ногу (одна рука - под позвоночником, другая - на ягодицы) и разгибает ее в тазобедренном суставе; в случае воспалительного процесса в крестцово-подвздошных соединениях больной испытывает сильную боль; умеренная боль, усиливающаяся при увольнении больным ноги, которую он фиксировал, свидетельствует о патологическом процессе в пояснично-крестцовой области;
больному, лежащему на животе с вытянутыми ногами, фиксируют позвоночник выше предполагаемого места поражения позвонков, при подъеме одной или обеих ног возникает боль в области пораженного позвонка.


Для ригидного варианта болезни, который чаще начинается с седалищного синдрома, важным является выявление симптома Лaceгa, что имеет значение для диагностики невралгии седалищного нерва:
больной лежит на спине, на боку поражения его берут за стопу ноги, разогнутой в коленном суставе, и поднимают вверх; возникает боль по всей ноге, которая стихает после того, как ногу изогнут в колене, то есть уменьшится напряжение связок и мышц, провоцирующее раздражение седалищного нерва.


При поражении грудного отдела позвоночника появляются межреберные невралгия и опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Рано наступает ограничение дыхательной экскурсии легких. Измерение степени расширения грудной клетки позволяет выявить патологический процесс в реберно-позвоночных суставах. В норме разница объема грудной клетки на высоте вдоха и выдоха составляет в среднем 6-8 см. Как правило, на ранней стадии болезни ограничение экскурсии грудной клетки наблюдают утром, в дальнейшем оно постепенно прогрессирует и в случае развития анкилоза реберно-позвоночных суставов снижается до 1-2 см.


Нарушение гибкости позвоночника, в частности в грудном отделе, можно обнаружить с помощью пробы Отта из остистого отростка VII шейного позвонка. У здоровых людей она увеличивается на 4-5 см, а при болезни Бехтерева не меняется.


При осмотре чаще наблюдают кифоз или кифосколиоз, а также атрофию прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги и осуществляя кивательное движение головой. Для выявления болевого синдрома используют пробу Зацепина: при нажатии в местах прикрепления X-XII ребер к позвонкам появляется боль из-за воспаления в реберно-позвоночных суставах.


Наличие синдесмофитов всех отделов позвоночника приводит к ограничению, а со временем и к полной его недвижимости. Ограничение подвижности поясничного отдела выявляют с помощью следующих признаков:
симптом Шобера - у больного, находящегося в вертикальном положении, обозначают две точки, на уровне V поясничного позвонка и на 10 см выше него; при максимальном сгибании туловища вперед у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у пациентов с болезнью Бехтерева меняется мало;
симптом Томайера - больной должен повести кончиками пальцев кистей к полу при полностью разогнутых в коленных суставах ногах; в случае ограничения движений в поясничном отделе позвоночника больной не может дотянуться до пола.


Движения по всем направлениям у таких больных затруднены, они вынуждены поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется выраженной болезненностью при движении, что может привести к полной неподвижности. В отдельных случаях возможны вывихи и подвывихи атланта. Для определения степени ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника используют несколько приемов:
в норме при максимальном сгибании расстояние между подбородком и грудиной составляет 0-2 см, а при максимальном заброса головы - 16-22 см; в случае нарушения подвижности эти показатели существенно изменяются;
симптом Форестье - больной стоит спиной к стене, касается ее пятками, при этом в норме затылок касается стен; при болезни Бехтерева отклонения в затылке от стены достигает 15 см и более из гиперлордоз шейного отдела и сглаженности поясничного лордоза (поза просителя).


В 17-18% случаев болезнь Бехтерева характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение заболевания более благоприятное, а нарушение функции бывает редко.


Для развернутой стадии болезни характерна постоянная боль в позвоночнике воспалительного характера, что со временем охватывает весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Возникает также боль в ногах (в бедренных и икроножных мышцах). Позвоночник фиксируется в разных положениях, образуя характерные для этого заболевания типы патологической осанки.


Выделяют кифозный тип, при котором выражены кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела, а также ригидный тип, характеризующийся сглаживанием лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника, вследствие чего спина больного выглядит прямой, как доска. На поздней стадии заболевания патологический процесс охватывает все отделы позвоночника.


Прогрессивный процесс анкилозирования достигает высокой степени: тела позвонков спаяны друг с другом. Устанавливается характерная поза просителя (человек в форме знака). Болевой синдром становится менее выраженным, так как все суставы анкилозированы. Резко снижается работоспособность больных.


Клиническая картина юношеской формы болезни Бехтерева имеет ряд особенностей, которые нужно учитывать при дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом. Артрит нижних конечностей обнаруживают у 50% больных, при этом признаки воспаления в суставах выражены незначительно и имеют нестабильный характер; у части больных обнаруживают поражение околосуставных тканей. Для юношей характерно начало болезни с поражением 1-2 крупных суставов, особенно тазобедренных. Коксит длительное время может протекать изолировано, когда признаки общего воспаления отсутствуют. Заболевания медленно прогрессирует, симптомы поражения позвоночника мало выражены, функция позвоночника сохраняется длительное время. У женщин патологический процесс чаще ограничивается сакроилеитом, рано возникающим, охватывающим несколько позвонков, и редко сопровождается синдесмофитозом; анкилоз позвоночника, как правило, не развивается.


Характерными клиническими особенностями поражений суставов на ранних стадиях болезни Бехтерева является преимущественное асимметричное поражение суставов нижних конечностей, нестабильность, доброкачественное течение, ночные артралгии и миалгии, лихорадочный синдром.


Факторами риска тяжелого течения болезни Бехтерева являются:
мужской пол;
развитие болезни в возрасте до 19 лет;
ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни;
олигоартрит;
артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания;
сочетание периферического артрита и энтезита в дебюте заболевания;
высокие значения СОЭ;
наличие С-реактивного протеина в течение многих месяцев;
антиген HLA-B27;
низкая эффективность НПВП;
семейная предрасположенность к заболеванию.






Как лечить болезнь Бехтерева?



Лечение болезни Бехтерева по своим принципам подобно другим ревматическим заболеваниям (своевременность, комплексность, использование оптимальных доз препаратов, продолжительность, этапность, последовательность), однако обладает некоторыми особенности. Терапия предусматривает:
меры по устранению причин возникновения или обострения болезни;
повышение защитных сил организма;
своевременное и достаточное использование антиревматических препаратов для ликвидации воспалительного процесса и предотвращения деформации позвоночника и суставов;
уменьшение или полное устранение гипертензии продольных мышц спины;
восстановление и сохранение функции позвоночника и суставов.


Причиной обострения заболевания могут быть простудные факторы, физическое и психическое напряжение. Особенно часто обострения возникают после тяжелых инфекций, поэтому в период эпидемии гриппа, а также весной и осенью нужно проводить курсы противовоспалительной терапии.


Важными мероприятиями являются также выявление и санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, рецидивирующий уретрит и простатит негонорейного происхождения). Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и скованности назначают НПВП. НПВП обеспечивают выраженный обезболивающий эффект у больных как с центральной, так и с периферийной формами болезни Бехтерева. При длительном лечении НПВП, особенно неселективными ингибиторами ЦОГ, нужно помнить о вероятности развития желудочно-кишечных осложнений, появлении головной боли и головокружения, иногда - депрессии и кожных аллергических реакций.


Эффективным в лечении болезни Бехтерева в активной фазе является фенилбутазон, который позволяет контролировать основные симптомы заболевания: боль, припухлость суставов, ригидность. Однако этот препарат используют только в исключительных случаях, так как он способствует развитию серьезных побочных реакций.


Назначение кортикостероидов для лечения болезни Бехтерева в большинстве случаев нецелесообразно. Преднизолон в средних дозах применяют только в случае абсолютной неэффективности НПВП.


При поражении периферических суставов (кроме тазобедренных) применяют внутрисуставные инъекции дипроспана, кеналога, метипреда, гидрокортизона. Системное применение ГКС показано при болезни Бехтерева в следующих случаях:
наличие выраженного периферического артрита с выраженной функциональной недостаточностью суставов;
полиартикулярный характер поражения;
устойчивый коксит;
максимальная активность болезни Бехтерева продолжительностью более 3 месяцев с резистентностью к другим видам терапии;
высокие значения острофазовых показателей в течение 3 месяцев и более;
наличие системных проявлений болезни Бехтерева.


В случае устойчивого, торпидного течения заболевания возможно применение пульс-терапии.


При тяжелом течении заболевания с лихорадкой и висцеритами, если невозможно использовать глюкокортикоиды, осторожно используют иммунодепрессивные препараты. В случае осложнения болезни Бехтерева остеопорозом применяют антиостеопорозные препараты (миокальцик, фосамакс и пр.), которые в основном влияют на местные структуры в местах прикрепления к ним связок, сухожилий и суставных капсул.


Перспективными средствами лечения болезни Бехтерева являются биологические агенты: инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к ФНО-а) и этанерцепт (рекомбинантные рецепторы ФНО-а человека). Препараты эффективны у пациентов с тяжелым течением заболевания, резистентных к другим методам. На фоне лечения биологическими агентами наблюдают замедление прогрессирования как периферийного артрита, так и поражения крестцово-подвздошных соединений позвоночника. Препараты противопоказаны больным с сопутствующими тяжелыми инфекциями (туберкулез, сепсис, абсцессы, оппортунистические инфекции) и с выраженной сердечной недостаточностью.


По мере снижения активности воспалительного процесса назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Предпочтение отдается тепловым процедурам (парафин, озокерит, грязи, сауна) и радоновым ваннам. При болезни Бехтерева чрезвычайно важны регулярные занятия лечебной физкультурой дважды в день - утром и вечером. Упражнения лучше выполнять через 30-40 минут после приема анальгетиков, когда уменьшаются боль и скованность в позвоночнике. Важный элемент физических упражнений - постоянный контроль над осанкой. Для предотвращения развития контрактур, мышечной атрофии, ограничения подвижности в позвоночнике назначают индуктотерапию:
токи Бернара,
ультразвук,
диадинамические токи,
магнитотерапию.


Их использование ограничивается степенью активности воспалительного процесса (при выраженной активности физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за возможного обострения болезни). При низкой активности болезни и в стадии относительной ремиссии хороший эффект дают бальнеотерапия и грязелечение.


В последнее время в комплексном лечении пациентов с болезнью Бехтерева используют также лазерную терапию. Прямое противовоспалительное действие на пораженные ткани производят рентгеновские лучи, благодаря чему повышается проницаемость капиллярных мембран, а также усиливается сосудистая и лимфатическая экссудация. Кроме того, рентгеновские лучи, воздействуя на ганглии позвоночных нервов, обусловливают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем самым способствуя улучшению кровообращения и снижению выраженного болевого синдрома.


При неэффективности консервативного лечения и выявлении при УЗИ увеличения толщины синовиальной оболочки более 4 мм показано хирургическое вмешательство (синовэктомия); при наличии анкилоза, преимущественно тазобедренных суставов, проводят эндопротезирование (полная замена тазобедренного сустава металлическим эндопротезом). Для исправления стойкой деформации позвоночника при развитии кифоза применяют остеотомию позвоночника.


Критерии эффективности лечения:
нормализация или снижение клинико-лабораторных параметров активности заболевания;
уменьшение (замедление) рентгенологически подтвержденного прогрессирования поражения опорно-двигательного аппарата.


С какими заболеваниями может быть связано




Предвестником поражения позвоночника нередко могут быть резистентные к обычным методам лечения ирит, иридоциклит и эписклерит.


Артрит плечевых суставов неустойчив, однако иногда может развиться хронический артрит с атрофией мышц и ограничением движений. Периферийная форма болезни Бехтерева характеризуется, кроме поражений крестцово-поясничных суставов и позвоночника, артритом крупных (локтевых, коленных, голеностопного) и мелких суставов конечностей, что у некоторых больных развивается еще до появления симптомов сакроилеита. Частота этой формы очень вариабельна - от 20 до 50% всех случаев болезни Бехтерева.


Артрит чаще является подострым, несимметричным, поражаются преимущественно коленные и надпяточно-берцовые суставы по типу моно- или олигоартрита и в большинстве случаев имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Межфаланговые, пястно-фаланговые и плюсно-фаланговые суставы поражаются редко.


При висцеральной форме болезни Бехтерева независимо от стадии поражения позвоночника и распространение суставного синдрома развиваются поражения внутренних органов (сердца, аорты, легких, почек):
поражение сердечнососудистой системы чаще всего проявляется кардитом с вовлечением в патологический процесс основы аортальных клапанов, сопровождается развитием аортальной недостаточности, а также перикардитом; иногда больные жалуются на сердцебиение, одышку, боль за грудиной, ощущение перебоев в сердце; поражение сердца и аорты прогрессируют очень медленно и в большинстве случаев не приводят к недостаточности кровообращения;
поражения почек (до 30% случаев болезни Бехтерева) развиваются преимущественно по типу амилоидоза, который развивается при высокой активности воспалительного процесса и тяжелом прогрессивном течении заболевания, что часто приводит к тяжелой почечной недостаточности;
первичное поражение легких в виде прогрессивного фиброза верхушек при болезни Бехтерева встречается сравнительно редко, однако уже в ранний период заболевания при поражении грудного отдела позвоночника у больных обнаруживают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, что приводит к развитию респираторных заболеваний и туберкулеза легких.


На поздней стадии заболевания вследствие компрессии корешков нервов, поясничной артерии и смещения позвонков могут возникать цервикобрахиалгии, вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулит, судороги мышц, приступы одышки, повышение артериального давления.


Периферийный артрит мелких суставов при АС не сопровождается значительным экссудативным компонентом и выраженной деструкцией суставных поверхностей костей, характеризуется сравнительно с ревматоидным артритом благоприятным течением и прогнозом.


На поздних стадиях ревматоидного артрита иногда поражаются крестцово-подвздошные суставы и мелкие суставы позвоночника, особенно шейного отдела. Однако при ревматоидном артрите отсутствует окостенения припозвоночных тканей, подвижность грудной клетки не ограничено, появляются характерные изменения периферийных суставов.


Ишиас при болезни Бехтерева имеет рецидивирующий характер, возникает то с одной, то с другой стороны, что придает специфичности спондилиту и отличает его от выпадения дисков, - он известен под названием колебательного двустороннего ишиаса.




Лечение болезни Бехтерева в домашних условиях


Лечение болезни Бехтерева во многом проводится на дому, однако консультация профильных специалистов является непременным условием. Если доктор рекомендует госпитализацию, от нее не стоит отказываться. Именно в условиях стационара проводится терапия острого периода заболевания.


По мере снижения активности воспалительного процесса больного выписывают домой, но лечение болезни в домашних условиях продолжается и часто оказывается пожизненным. Назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. При этом рекомендуют облегченную гимнастику с учетом болевого синдрома (по 30 минут 1-2 раза в сутки), а также кинезитерапию. При отсутствии обострения заболевания показаны плавание, ходьба на лыжах. Необходимо также тренировать мышцы конечностей, чтобы предотвратить их атрофию; с этой целью используют массаж. Для профилактики деформаций позвоночника больной обязательно должен спать на ровной твердой постели с маленькой подушкой.


Основными задачами диспансерного наблюдения за этой категорией больных являются:
профилактика обострения;
восстановление или сохранение функций суставов и позвоночника;
определение показаний к повторной госпитализации и санаторно-курортного лечения.


Санаторно-курортное лечение играет роль базовой терапии болезни как в плане влияния на болевой синдром и улучшения подвижности позвоночника, так и в плане профилактики прогрессирования процесса и предотвращения инвалидизации. Большинству больных ежегодно в весенне-летний период показано курортное лечение, после чего они, как правило, в течение 4-6 месяцев не требуют медикаментозного лечения. Особенно эффективны сероводородные и радоновые ванны, грязевые аппликации на курортах Одессы, Евпатории, Сак, Пятигорска, Цхалтубо. Кроме природных факторов на курортах и в санаториях широко используют физиотерапевтические методы лечения и ЛФК.


Какими препаратами лечить болезнь Бехтерева?


Селективные ингибиторы ЦОГ-2 из группы нестероидных противовоспалительных средств:
Мелоксикам - 15-22,5 мг один раз в сутки,
Нимесулид - 100 мг 2 раза в сутки,
Целекоксиб - 200 мг 1-2 раза в сутки).


Неселективные НПВП:
Бутадион - 600 мг в сутки,
Вольтарен - 100 мг в сутки,
Индометацин - 150 мг в сутки.


Глюкокортикостероиды:
Преднизолон - 15-20 мг в сутки короткими курсами по 2-3 месяца.


Пульс-терапия
Метилпреднизолон - 1000 мг внутривенным капельным введением ежедневно в течение 3 дней.


Иммунодепрессивные препараты:
Азатиоприн - по 50-100 мг в сутки,
Метотрексат - по 7,5-15 мг в неделю,
Хлорбутин - по 5-10 мг в сутки,
Циклофосфамид - по 50-100 мг в сутки.





Лечение болезни Бехтерева народными методами



Болезнь Бехтерева - длительное по своему течению заболевание, переходящее из одной стадии в другую, отличающееся разными симптомами и риском некоторых осложнений. Лечение болезни Бехтерева стоит доверить профессиональному медику, однако не стоит забывать и о народных снадобьях, применение которых рекомендуется обсудить со своим лечащим врачом. Возьмите на заметку следующие рецепты:
20 грамм измельченного корня тамуса обыкновенного смешать со столовой ложкой растительного масла; использовать для втирания в пораженные болезнью суставы или позвоночник на ночь в течение двух недель;
10 грамм корня аконита залить 100 граммами 60%-го спирта, оставить настаиваться в течение двух недель, периодически встряхивать емкость; процедить, использовать для втирания в пораженные суставы в течение 21-го дня, спустя месяц курс можно повторить;
соединить в равных пропорциях багульник, донник, ольху, веронику, сабельник, вяз, березу, одуванчик, лободу, сосну, смородину, землянику, руту, сныть, кирказон; 300 грамм полученной смеси засыпать в мешочек из хлопчатобумажной ткани и вываривать в 5 литрах воды в течение 20 минут, настаивать еще в течение двух часов; полученный настой вылить в теплую ванну (40°), принимать которую показано два раза в неделю в течение 9 недель в период ремиссии.


Лечение болезни Бехтерева во время беременности



Беременность у женщин с болезнью Бехтерева не отличается особым риском ни для матери ни для плода. Стоит отметить, что само заболевание может различным образом отражаться на выполнении половой функции (что проявляется скованностью движений), однако детородная функция обычно не нарушается.


Медицинская практика показывает, что в период беременности практически не наблюдаются симптомы ухудшения течения болезни Бехтерева. Анкилозирующий спондилоартрит не влияет на детородную функцию и вынашивание, не увеличивает риск преждевременных родов. В большинстве случаев роды проходят естественным путем, но при наличии изменений в тазобедренных суставах и крестцово-подвздошных доктор будет рекомендовать кесарево сечение. Абсолютно разумным и правильным будет проинформировать своего гинеколога о наличии заболевания и совместно со специалистом прийти к решению об особенностях родоразрешения.




К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Бехтерева


Вертебролог

Ревматолог

Семейный доктор

Хирург


Для диагностики болезни Бехтерева используют следующие критерии:
постоянная боль в крестце в состоянии покоя в течение 3 месяцев;
боль и скованность в грудной клетке;
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника;
ограничение экскурсии грудной клетки;
ирит острый или в анамнезе;
двусторонний сакроилеит, проявляемый при рентгенологическом исследовании.


Болезнь Бехтерева диагностируют при наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.


Иногда в клинической практике используют такие критерии:
боль в крестце течение 3 месяцев, уменьшающаяся во время физических упражнений, в покое - постоянная;
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
уменьшение экскурсии грудной клетки относительно нормы, соответствующей возрасту и полу;
рентгенологические данные: двусторонний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии.


Достоверным следует считать соответствующий диагноз при наличии одностороннего сакроилеита III-IV стадии или двустороннего сакроилеита II-IV стадии и одного из клинических критериев.


В случае подозрения на болезнь Бехтерева после анализа клинических проявлений нужно оценить функциональное состояние позвоночника. Для этого определяют симптомы Кушелевского и Меннеля, позволяющие выявить субклинические формы сакроилеита. Затем исследуется подвижность поясничного (симптом Шобера), грудного (симптом Отта) и шейного (симптом Форестье) отделов позвоночника, а также оценивается подвижность позвоночника в целом (симптом Томайера). Определение перечисленных симптомов имеет наибольшее значение в оценке эффективности терапии.


Общий анализ крови выявляет некоторое увеличение СОЭ в 50-60% случаев. Однако в случае центральной формы болезни СОЭ в течение многих лет может оставаться без изменений. Относительно часто (до 25%) проявляют гипохромную анемию. Определенную ценность для диагностики обострения заболевания имеет определение содержания общего белка, глобулиновых фракций, фибриногена, пробы на С-реактивный протеин и т.д. У больных с умеренной и высокой степенью активности болезни Бехтерева повышается активность некоторых лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая гиалуронидаза, протеиназа, дезоксирибонуклеаза т.п.). Единственным иммунологическим показателем при болезни Бехтерева, имеющим большое значение для диагностики заболевания, является HLA-B27, который обнаруживают у 90% больных. Значительно реже (20-40%) этот показатель обнаруживают при других заболеваниях, характеризующихся воспалением крестцово-подвздошных суставов (псориатическая арт ропатия, болезнь Рейтера и др.) И очень редко (4-8%) - у здоровых лиц.


Ревматоидный фактор, характерный для ревматоидного артрита, встречается только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются периферийные суставы. Решающее значение в диагностике болезни Бехтерева принадлежит рентгенографии, с помощью которой определяют признаки сакроилеита, поражения позвоночника, синдесмофиты, изменения лобкового симфиза, седалищной, подвздошной и пяточной костей. Наиболее ранним и постоянным рентгенологическим признаком болезни Бехтерева является поражение крестцово-подвздошных суставов - двусторонний сакроилеит, который проявляется очаговым субхондральным остеопорозом, в связи с чем контуры суставов становятся нечеткими, одновременно развивается периартрикулярний остеопороз подвздошной и крестцовой костей.


В дальнейшем появляется эрозивность субхондральной кости, вследствие чего края сустава становятся неровными, постепенно сужается суставная щель до полного ее исчезновения и образование анкилоза.


Важными достоверными симптомами болезни Бехтерева являются окостенения межпозвонковых связок и внешней части межпозвоночного диска, однако их обнаруживают на поздней стадии заболевания. Синдесмофиты, прежде возникающие между XII грудным и I поясничным позвонками, характеризуются непрерывным переходом от одного межпозвонкового пространства в другое. При этом прилегающие сегменты позвонков охвачены процессом усиленного склерозирования.


С помощью термографии на ранней стадии болезни, когда больные отмечают только выраженную боль в пояснице, обнаруживают зоны термогенной активности в верхней части крестцово-подвздошных суставов и в области IV-V поясничных позвонков.


Радионуклидное исследование имеет большое значение для ранней и дифференциальной диагностики заболеваний позвоночника и суставов, позволяет уточнить степень активности локального воспалительного процесса, выявить участки поражения позвоночника или суставов при отсутствии клинических признаков воспаления, сделать объективную оценку динамики патологических изменений.


При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить болезнь Бехтерева от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез). Дегенеративные изменения в позвоночнике возникают преимущественно у людей старше 40 лет, тогда как болезнь Бехтерева чаще развивается у молодых мужчин. При наличии дегенеративного процесса боль в позвоночнике возникает или усиливается после физического напряжения в конце рабочего дня; при болезни Бехтерева, наоборот, боль усиливается в состоянии покоя или в случае длительного пребывания в одной и той же позе, особенно во второй половине ночи. При развитии спондилеза ограничения подвижности наступает через выраженный болевой синдром и развитие вторичного радикулита, тогда как ранним симптомом болезни Бехтерева является напряжение мышц спины с последующим постепенным развитием их атрофии и тугоподвижности позвоночника.







Рентгенологически при дегенеративном процессе изменения обнаруживаются прежде всего в грудном отделе позвоночника, тогда как при болезни Бехтерева ранние изменения обнаруживают в области крестцово-подвздошных суставов.

15 апреля 2016 г.

Сбор средств для реставрации Стелы памяти и проектирование сквера в музейном комплексе, города Сынджерей, Молдова.


Описание проекта

Сбор средств на реставрацию Стелы памяти и проектирование сквера в музейном комплексе, города Сынджерей, Молдова.

Задачи Проекта:

- содействовать формированию у молодого поколения чувства патриотизма, повышению интереса молодежи к событиям Великой Отечественной войны и отечественной истории, расширению базы изучения истории Великой Отечественной войны, в том числе в целях противодействия фальсификации исторических событий и фактов;

- стимулировать творческую активность населения ; вовлекать подрастающее поколение в добровольную социальную деятельность; пробуждать у них чувство личной причастности к сохранению памяти о героях и участниках Великой Отечественной войны;

- содействовать озеленению и благоустройству города; воспитывать у молодежи ответственное отношение к окружающему миру, к природе;

- способствовать расширению партнерского взаимодействия организации с органами местного самоуправления, представителями бизнеса, местным сообществом.

- Выразить почитание и подарить им этот памятный знак в знак огромной благодарности.

1944 год


2016 год


Одна из задач это восстановление мемориальных табличек с именами павших солдат.




Подробней по проекту реставрации читайте на официальной странице.


2 декабря 2015 г.

Непал – экзотика Востока

 Непал расположен на юге Азии. Он является королевством. Столицей страны является Катманду. 

Граничит с такими государствами как Индия, Китай. Его площадь равна чуть более 147 тыс. кв.км. На юге находится Индо-Гангская равнина, на севере – Гималаи. Население насчитывает 21,6 млн. человек. В Непале представлены две большие этнические группы – непальская и тибетская. Официальный язык – непальский.

20 ноября 2014 г.

В Белоруссию на зимние каникулы

Белоруссия – одна из самых стабильных стран в СНГ. 

Это является залогом не только успехов в социально-экономическом развитии страны, но и помогает развивать в стране сектор туризма.

В плане туризма, Белоруссия, на сегодняшний день, уникальный синтез. С одной стороны, правительству страны удалось сохранить все то, хорошее, что было нажито еще в эпоху СССР, с другой стороны, грамотная экономическая политика помогает вкладывать средства и в новые инфраструктурные проекты, которые ничем не уступают европейским. Все это помноженное на великолепные пейзажи страны дает возможность отдохнуть в Белоруссии с комфортом и удовольствием.

Плюсом отпуска в соседской стране является и то, что отдых тут возможен как летом, так и зимой. Поговорим о последнем варианте.

Климат в стране зубров очень мягкий, ни лютых морозов, ни шквального ветра, только лишь великолепные виды зимней природы. Но, на одних красотах даже таких как здесь, далеко не уедешь, именно поэтому правительство страны избрало основной вектор для туристов отдыхающих зимой. Таким вектором стал горнолыжный сектор – два главных центра этого вида отдыха – Логойск и Силичи, привлекательность их в том, что по своим инфраструктурным составляющим и сервису, они нисколько не уступают престижным европейским курортам, но цена здесь , намного демократичнее.

К новогодним праздникам готовы принимать гостей  известные здравницы и санатории Белоруссии учитывая то, что их здесь немало, что создает конкуренцию, каждая база отдыха пытается выделиться особенной «фишкой», что еще больше их украшает.

Стандартный тур на зимнюю базу отдыха составляет от 7 до 10 дней, это время можно посвятить не только банальному отдыху, но и верховой езде, которая тут популярна. Также можно освоить коньки, оценить красивейшие озера страны, конечно, все они замерзают в зимний период, но пейзаж в этот момент открывается совершенно удивительный, ну а если активный отдых вам не по душе, нужно взяться за осмотр достопримечательностей страны.

Здесь стоит сказать, что красотами может похвастать не только хорошо обустроенная столица – Минск, но и такие города как Гродно, Солигорск, Гомель и др.

Шоппинг и магазины в Стамбуле


Одно из самых интересных занятий для туристов в Турции – это шопинг.


Здесь такая атмосфера, что люди, которые не одобряют шопинг, будут скупать все подряд, получая массу приятных эмоций и вкусных угощений от добродушных торговцев. В Турции огромное количество базаров, магазинов и торговых центров. Но самым известным и обширным является «Большой базар» в Стамбуле На который можно попасть заказав трансфер аэропорт стамбул. На этом базаре более 5 тысяч всевозможных торговых лавок и магазинов, а продают тут все, чего душа пожелает. Изделия из золота и серебра, меховые изделия, домашний текстиль, антиквариат – все это можно легко приобрети по смешным ценам. Приятно то, что торг для торговцев уместен, как нигде, а если не поторговаться с продавцом, то для него, это своего рода оскорбление. Сезонные скидки на меховые изделия очень удивляют, можно приобрести шикарную шубу за небольшие деньги.




Турция славится своими ювелирными изделиями из золота и серебра. Превосходные аксессуары оригинального дизайна, которые украшены драгоценными или полудрагоценными камнями, не останутся незамеченными. Ведь ни одна женщина не пройдет мимо потрясающих украшений за небольшую цену, так, как всем известно, что турецкое золото не только красивое, но и не очень дорогое (1 грамм золота стоит примерно 30-35 долларов). Сюда часто приезжают люди на такси ататюрк, которые являются ценителями антиквариата. Здесь есть все, что заинтересует не только антикварного любителя, но и любого человека, который решил привезти из Турции старинный сувенир. Вот только приобретая антикварную вещь, могут возникнуть проблемы. Вещь, которой больше ста лет, без наличия специального сертификата и разрешения, вывезти из страны никто не даст. Счастливый случай - если торговец зарегистрировал необходимый товар в музее, что бывает крайне редко. Чтобы получить разрешение на вывоз приглянувшегося антиквариата, придется попотеть, ведь если его не достать, то вывоз будет считаться контрабандой, так что лучше не рисковать.




Если же у отдыхающих нет времени на получение различных разрешений или они просто не хотят этим заниматься, то они могут просто купить не менее красивый и старый антиквариат, которому меньше 100 лет или же хорошую копию того антиквариата, который приглянулся, ведь рынки Турции просто кишат различными изделиями такого типа. Также Турция знаменита своими коврами, купить которые можно практически на каждом углу. Шопинг – дело нужное, а в Турции еще и очень приятное.
Поддайтесь волшебству турецкого рынка, а транспорт обеспечит такси аэропорт стамбул.

20 октября 2014 г.

РУЛЕТКА

История рулетки

Рулетка является одной из самых популярных игр в казино по всему миру. Считается, что  еще солдаты в Древнем Риме развлекались ею, превращая  колесницы и прядильные колеса в рулетку для своего удовольствия. Первые свидетельства различных подобий современной рулетки найдены 300 лет назад. Рулетка с французского означает «маленькое колесо". В 1657 французский ученый и математик Блез Паскаль обнаружил механизм вращения, делая свои опыты, и это событие признано как рождение рулетки в том виде, как мы ее знаем.


Две версии рулетки с одним нулем и  с двумя становятся популярными во Франции и Соединенных Штатах, первый назывался Французской рулеткой.
Впоследствии, французскую рулетку привезли  во дворец принца Monako-Карла Третьего, в последствии город Монако стал европейской столицей азартных игр.

Правила рулетки

Цель игры состоит в том, чтобы угадать где будет шарик после выключения механизма. Возможные ставки на конкретное число или по комбинированной схеме. Наибольший выигрыш возможен при ставке на один номер, это соотношение составляет 1:35 от внесенных средств.

 В европейских казино играют с одним 0, в то время как в Соединенных Штатах предпочитают игру с двумя нулями.

Комбинации ставок являются наиболее распространенным способом игры среди участников рулетки. Вероятность выигрыша возрастает в несколько раз. Например, в так называемой ставке Сплит (Split) ставка на два соседних числа с целью получения прибыли является 1:17. Другие популярные комбинации, но с более низким коэффициентом являются Street, Corner и Six линия, где соответственно опираются на порядке из 3 номеров, 4 соседних числа на столе или на два соседних рядах.

Так же, у вас есть шанс сделать ставку на цвет, будет ли он выпадать четной или нечетной группой от этого и зависит вероятность выигрыша. Есть две группы-малое количество чисел(от 1 до 18) и большое количество (от 19 до 36). Этот коэффициент равен 1: 2 или 11 , в зависимости от принципов казино.

Системы Рулетки

Существуют различные системы ставок, одной из самых известных является "Мартингейл". Она состоит в постоянной удваивание ставки после проигрыша. Многие казино приняли меры против этого метода игры, но тем не менее интерес азартных людей к рулетке не спадает. .

6 июня 2014 г.

Потребительская ценность туристических продуктов.

Раскрыты особенности развития туристического рынка на фоне глобального экономического и финансового кризиса. Определена целесообразность ориентации хозяйственной деятельности туристических предприятий на потребительские ценности. Представлена ​​методика оценки доминирующих компонентов потребительских характеристик туристского продукта, которые обусловливают формирование потребительской ценности.

Можно выделить ряд ключевых слов: потребительская ценность туристических продуктов, потребительская ценность, Европейский индекс удовлетворенности потребителя, императивы предприятия, потребительские характеристики туристического продукта. На фоне глобального экономического и финансового кризиса растет нестабильность предпринимательской среды, что диктует жесткие требования к субъектам хозяйственной деятельности в борьбе "за выживание". В полной мере это касается и туристических предприятий. Туроператоры и турагенты активно ищут различные способы сохранения и расширения рыночной доли, разрабатывая и реализуя в условиях перенасыщенности предложения на туристическом рынке соответствующие стратегические планы и оперативные действия. Безусловно, в условиях кризиса туризм переживает спад активности. По статистическим наблюдениям Государственной службы туризма и курортов Украины в 2013 г. отдыхать в Украине приехало на 24% меньше туристов, чем в 2012 г., выездные туристические потоки снизились на 30-40%, а по внутреннему - 4% по сравнению с прошлым годом. В региональном разрезе сохранилась тенденция роста внутренних туристических потоков, но в каждом регионе она разная. Наиболее ощутимая положительная тенденция в Донецкой области(до гражданской войны в регионе), в которой внутренние въездные туристические потоки выросли почти на 47%, в Киевской области - выросли втрое, во Львовской - на 1,2%. Выездные туристические потоки уменьшились почти по всем регионам, всего в Полтавской области - на 30%. Факты стагнации туристического рынка обуславливают естественную трансформацию ценовой политики. В частности, цены на турпакеты выросли на 20% с учетом того, что для адаптации портфеля предложений до уровня платежеспособности населения снижены комиссионные выплаты турагентам с 10-14% до 6-8%, снижены цены на получение виз.
  Аналитики туристического бизнеса отмечают, что по сравнению с предыдущими годами особенно обострилась ситуация в периоды сезонной активности туристов. Для нивелирования влияния фактора сезонности туроператоры снижают квоту мест на чартерных авиарейсах; не выкупленные турагентами места в срочном порядке реализуют с помощью "горячих туров". Такие вынужденные акции являются убыточными для туристических предприятий. 
 Сложность и непредсказуемость нынешней экономической и политической ситуации в сфере туризма обусловила то, что: во-первых, количество туристических предприятий (особенно турагентов), которая является достаточно подвижной в направлении увеличения их присутствия на рынке, не соответствует динамике количества туродней обслуживания туристов. Во-вторых, негативная тенденция изменения объема спроса потребителей туристических услуг по видам туризма нивелирует прогнозы по развитию туризма. В-третьих, растет доля потребителей, которые при выборе варианта туристического предприятия пользуются услугами рекламных объявлений но больше советами туристов, которые проверили уровень и качество предлагаемых предприятиями туристических продуктов. Соответственно увеличивается доля туристов, получили статус постоянных, их объем в общем количестве обслуженных потребителей туристических услуг составляет 30-80%. 
 Приведенные выше наиболее характерные особенности современного развития туристического рынка позволяют прийти к выводу, что бизнес-среда туристических предприятий проходит очередной этап социально-экономических испытаний, которые влияют на характер производства и реализации турподуктив, обусловливая изменение роли и места потребителей в экономической системе. Именно поэтому управленческая концепция туристических предприятий должна основываться на том, что центральным "элементом" их деятельности является потребитель, который независим в своем выборе. Это не должно вызывать особого удивления. Ведь правильно построены взаимоотношения могут существенно повлиять на мотивацию, поведение потребителя и на дальнейшую оценку им приобретенного туристического продукта.
  Идея ориентации на потребителя и потребительские ценности при производстве товаров и услуг не нова. Учение о ценности являются основой теории предельной полезности, на которой базируется современная экономическая теория. Маркетинг, как научная теория, опирается на концепцию мотивации, в основе которой лежит типология человеческих потребностей. Наиболее популярной теорией мотивации является теория Маслоу, которая задает ориентир для производителя различных товаров и услуг для потребителей с разным уровнем физиологического и духовного развития.
  Одним из первых дифференцировал понятие потребностей и ценностей с позиции потребителя М.Рокича. Особенно существенный вклад в углубление теоретических представлений и осмысление потребительской ценности внесли научные труды таких ученых, как: И.Аренков и Ю.Бичун и др..
  Вопрос об осмыслении потребительской ценности в туристической сфере активизировали ученые Л.Шульгина и Ю.Швец. В частности исследовательница Л.Шульгина в исследовании "Маркетинг предприятий туристической отрасли": - смоделировала шкалу ценностей предприятий туристической отрасли в рамках различных концепций и пришла к выводу, что усиление борьбы за клиентов на туристическом рынке заставило предприятия все больше идти навстречу очевидным и латентным потребностям последних, введя в практику процесс маркетинговых исследований и достижения согласованности. Ведь преобразования потребителей в партнеров на современном этапе развития маркетинга возможно только тогда, когда поставщик и потребитель одинаково довольны своим продуктом. Каждая новая ценность для предприятия теперь оборачивается новым благом для потребителя, что положительно отразиться на восприятии первого вторым, а следовательно, и на стабильной заинтересованности и росте объемов товарообменных операций между ними; - на основе маркетинга сотрудничества определила комплекс характеристик всех уровней турпродукта на основе повышенной ценности (речь идет об учете предпочтений потребителя). 
 Ученый Ю.Швец, исследуя региональное управление конкурентоспособностью туристических услуг, обосновала модели ценности туристических услуг, базирующихся на интенсификации использования рекреационного потенциала, адаптации к рыночным условиям внутренних факторов и резервов развития территории для получения экономического эффекта от туристической услуги, имеющихся стратегических и тактических конкурентных преимуществ. Несмотря некоторое оживление интереса к проблеме исследования процесса формирования потребительской ценности на основе многообразия потребительских практик, не прояснены суть и специфику формирования "общества потребления".
  Сейчас особенности потребления связаны не с проблематикой "потребителя", а со специфическим набором потребительских привычек, стереотипов и ценностей в его потребительском поведении и условиях, ограниченных объективными факторами. С этих позиций исследования маркетинговых практик как деятельности по конструированию обменных взаимодействий участников рыночных отношений являются отправными положениями по методической инструментализации процесса формирования потребительской ценности туристических продуктов. 
 Аналитическое обработки последних исследований и публикаций в понимании значимости формирования потребительской ценности туристических продуктов обусловливает углубление эмпирических исследований в этом направлении с целью обоснования реальных императивов (интересов) взаимодействия туристического предприятия с потребителями. Поэтому данная статья послужит цели: раскрытие проблем разработки методики оценки потребительской ценности туристического продукта, адекватной потребительском поведении; презентации полученных научных результатов по маркировке границ инструментальной среды исследовательского процесса формирования потребительской ценности туристических продуктов.
  Учитывая, что потребительская ценность рассматривается как чисто субъективная характеристика, удовлетворяет потребности и желания конкретного индивида, подчеркнем: - туристический продукт - это продукт с весомым символическим содержанием , он отсроченную ценность, то есть это товар доверия. Для оценки туристского продукта потребители используют различные стандарты и критерии, то есть наблюдается большая субъективность восприятия и оценки качества, высокая неопределенность при выборе, поскольку для туристического рынка присуща асимметрия информации о качестве туристического продукта. 
 Потребители туристского продукта является потребительским сегментом - это, как правило, хорошо осведомлены и четко мотивированные люди, поэтому выбор туристского продукта требует времени и имеет рациональный характер; - разработка туристического продукта отличается активным привлечением потребителя в процесс создания и потребления, является основой для формирования высшей потребительской ценности туристического продукта по сравнению с конкурентами. В связи с этим понимание сущности потребительской ценности туристического продукта связано с ее "инструментальной ролью", которая воспроизводит предметно воплощенные ценности туристического продукта. Таким образом, потребительская ценность характеризует предельную полезность товара и его "окружение" и обусловливает удовлетворенность конкретного потребителя и соответственно определяется совокупностью его потребительских требований и предпочтений. 
 С целью выявления элементов потребительской ценности туристического продукта необходимо осуществление глубокого и всестороннего исследования запросов и ожиданий потребителей, обусловливают их потребительское поведение и влияют на формирование потребительской ценности. Для решения этой задачи целесообразно применять современный аналитический инструментарий. Особенно отметим такой, как развертывание функции качества (Quality Function Deployment или QFD-методология), бенчмаркинг, анализ форм и последствий отказов (Failure Mode and Effect Analysis или FMEA-методология) и т.д.. Из большого количества существующих методов наиболее перспективным для решения задачи методической инструментализации процесса формирования потребительской ценности туристических продуктов является метод расчета Европейского индекса удовлетворенности потребителя (ESCI), на основе которого проводятся системные исследования уровня удовлетворенности потребителей в странах ЕС.
  Методика расчета ESCI удовлетворенности потребителя осуществляется в формате интервьюирование потребителей и позволяет выяснить значение и соотношение качества, цены и других переменных, которые могут быть использованы для формирования групп постоянных и лояльных потребителей. Базовая модель ESCI является факторной моделью с латентными переменными, которые связывают удовлетворенность потребителя с ее детерминантами, следствием которой является лояльностью потребителя к предприятию.

31 мая 2014 г.

Активизация развития туризма в Республике Крым

 Активизация развития туризма в Крыму, провозглашение ее одной из приоритетных отраслей развития экономики значительно увеличили интерес исследователей к этой сфере.  

 На современном этапе развития доходы от санаторно-курортной деятельности в структуре ВВП, по сравнению с другими странами,  существенны. Однако, при рациональной организации хозяйства, постоянном совершенствовании и модернизации инфраструктуры, при соответствующей рекламе предлагаемого продукта социально-экономические выгоды от данного вида деятельности могут быть значительными. 

 Положительные изменения в данной области возможны лишь при условии осознания необходимости внедрения передовых механизмов регулирования в управлении развитием санаторно- курортного комплекса с целью обеспечения систематического и реального управления хозяйственной деятельностью в данной сфере. 

Постановка задачи. Благодаря уникальным и разнообразным рекреационным ресурсам, представленным климатическими, экологическими, ландшафтными, бальнеологическими, бальнеогрязевыми, фитолечебные, историко-археологическими, культурными составляющим, к примеру: Музей Марины и Анастасии Цветаевых в 2014 году отметил пятилетний юбилей-

Марина Цветаева и её сестра Анастасия в Феодосии. А также выгодному географическому положению и развитой транспортной инфраструктуре,  На 2014 год Республика Крым является регионом с одной из самых  больших сетей санаторно-курортных учреждений причерноморья. Поэтому целью статьи является исследование экономического состояния санаторно-курортного комплекса Р. Крым. Результаты привлекательными с точки зрения совокупности компонентов и свойств, которые способствуют рекреационной деятельности, является Р. Крым и Северный Кавказ. 
 Согласно труда Руденко В.П., удельный вес рекреационного потенциала Крыма 29,63, это один из крупнейших показателей. Но рейтинговая позиция полуострова по эффективности использования природно-ресурсного потенциала лишь 4. Однако, положительным является тот факт, что по прогнозным оценкам специалистов к 2026 г. повысится уровень освоения и использования рекреационного потенциала Р. Крым. 
 По количеству обслуженных экскурсантов Крым занимает первое место среди регионов причерноморья по количеству обслуженных иностранных туристов, а также по объемам предоставленных туристических услуг. В Крыму насчитывается 13 курортных регионов, 656 санаторно-курортных, оздоровительных учреждений и туристских предприятий, имеющих собственную базу размещения, а также более 200 мини-отелей. Из общего количества предприятий комплекса около 250 предназначены для круглогодичного функционирования, около 400 - сезонные.
 По данным Министерства курортов и туризма Крыма, количество отдыхающих в Крыму в сезон 2013 года составило 5400 тыс. чел., что на 14,5% превышает показатель 2012 года, когда на полуострове было зафиксировано 4890,6 тыс. отдыхающих (для сравнения - в ​​2008 г. - 5625,9 тыс. чел.). Организованно в здравницах отдохнули 935,5 тыс. человек. По данным Ассоциации курортов Крыма в 2011 году приехало лишь 70% отдыхающих от количества 2010 года. Несмотря на это, сезон был хорошим в финансовом плане, в курортных регионах сумма сборов в местные бюджеты превысила показатели 2010 года. Это произошло благодаря тому были пересмотрены порядок и механизм взимания туристического сбора, за счет чего было выведено из тени частные гостиницы и пансионаты.

  
 На 12 сентября 2011 Крым посетили 5 млн.. туристов. Минкурортов и туризма РК отметили, что большинство туристов - 67% - выбирают Крым через лечебные свойства крымского климата, для 36% туристов важным стало невысокая стоимость услуг. На наш взгляд, рекреационные услуги должны быть рассчитаны на разные финансовые возможности рекреантов, поэтому диапазон и стоимость предоставляемых рекреационных услуг должны быть расширены. По информации Министерства курортов и туризма Крыма, наибольшее количество отдыхающих зафиксировано в Ялте, наиболее популярен массив Ай Петри    (источник http://expertno.info/puteshestviya/aj-petri/)  (4 тыс. 982 туристов), Алуште (1 тыс. 023), Саках (1 тыс. 492) и Евпатории (1 тыс. 323). На автомобилях в Крым добрались 3 тыс. 832 человека (на 38,2% выше, чем в 2011 году). 
 В Р. Крым насчитывалось 548 санаторно- курортных (оздоровительных) учреждений с общим постельным фондом 120,4 тыс. мест в месяц максимального развертывания. За последние десять лет количество заведений, которые предназначены для санаторного лечения и отдыха увеличилось на 29 единиц, наряду с этим наблюдалось уменьшение их емкости на 1%.  Емкость существующей сети санаторно-курортных учреждений в месяц максимального развертывания по сравнению с 2000 г. уменьшилось на 1,0% и увеличилась против 2008/09 г. на 0,7%. За последние пять лет наибольшее емкость санаторно-курортных учреждений отмечена в 2004/05р. - 127,2 тыс. мест. Ежегодные изменения в сети и емкости оздоровительных заведений, частично, обусловлены формированием конкурентоспособности санаторно-курортного комплекса республики. Из общего количества санаторно-курортных учреждений Р. Крым каждый восьмой, или 72 заклада на 7,1 тыс. мест, не работали в течение всего года. 


 Сезонность деятельности является одной из самых больших проблем рекреационного комплекса Крыма. Одной из основных задач регулирования развития региона является сглаживание сезонности. Сезонные колебания в Крыму столь значительны, что неблагоприятные погодные, политические, санитарно-эпидемиологические условия одного из двух месяцев курортного пика (июль, август) могут существенно влиять на уровень годовых доходов рекреационной отрасли. 
 Продолжительность курортного сезона можно расширить с помощью модернизации инфраструктуры и лечебно-оздоровительной базы, стабильной общественно-политической ситуации в регионе, соответствующей рекламы, освоения новых видов туризма, а также адекватной стоимости рекреационного продукта.

Ищите пояснения загадочных крымских названий в Большом топонимическом словаре Крыма.

3 мая 2014 г.

Проблемы развития международной производственной инфраструктуры в условиях глобализации

В статье освещаются проблемы развития международных отношений на основе анализа транспортных систем мира, как структурного элемента глобальной производственной инфраструктуры.


 Постановка проблемы. Глобализация отношений охватывает все сферы функционирования международной экономики. Среди них значительное место занимают транспортные системы мира: национальные, региональные, континантальни и межконтинентальные. Выступая основой функционирования мировой экономики, они являются также и элементами и объектами глобальной производственной инфраструктуры, формируется и частично функционирует. В связи с этим встает задача исследовать последние тенденции в развитии международных транспортных систем, раскрыть их роль в формировании глобальной производственной инфраструктуры мирового хозяйства, поскольку последняя является объектом для обстоятельного экономического исследования. Анализ последних публикаций. Отметим, что данной проблематике посвящено значительное количество публикаций, где авторы исследуют генезис транспортных систем и анализ их роль в процессе формирования глобальной производственной инфраструктуры. Так, А.М. Хахлюк вкладывает в понятие транспортные системы - все виды грузового транспорта и средств, связанных с его функционированием, а также все транспортные средства, которые перевозят пассажиров, в том числе и вело транспорт, который приобретает массовый характер в последнее время благодаря развитию сети розничной продажи вело и мото транспортаинтернет магазин велосипедов стал для многих верным способом покупки "железного коня".
  Среди опубликованных работ недостаточно исследованы направления и формы влияния транспортных систем на формирование глобальной производственной инфраструктуры, выступает предпосылкой и фактором эффективного функционирования международного воспроизводственного цикла.


 Цели статьи. Функционирование различных транспортных систем через отдельные виды транспорта позволит проанализировать их роль в формировании обслуживающей системы - глобальной инфраструктуры. В связи с этим целью исследования является анализ и раскрытие влияния каждого структурного элемента транспортной системы на формирование международной инфраструктуры.
  Изложение основного материала. На рубеже тысячелетий развитие мировой экономики зависит от международных экономических отношений, реализация которых проходит благодаря такому важному инфраструктурном элементу - как транспорт. Доминирующее значение в развитии транспорта во второй половине ХХ в. сыграл быстрый технологический прогресс в эпоху НТР 60-70 лет, по названию транспортная революция. На основе НТП в последние десятилетия существенно улучшилась международная транспортная инфраструктура.
 Анализ мировых транспортных проблем позволяет раскрыть долгосрочные тенденции глобального развития современной международной производственной инфраструктуры. Темпы развития и качественные изменения в транспорте в ХХ в. можно сравнить с тем, что было достигнуто за всю предыдущую историю. Это относится, прежде всего, к новым транспортным отраслей - автомобильного, авиационного и трубопроводного транспорта, а также классического, традиционного - морского. Общий объем грузов перевозимых морским транспортом, за последнее столетие выросла в 50 раз. Итак, если транспорт как составной элемент международной производственной инфраструктуры на ранних этапах развития общества только определял все обменные процессы, то в современных условиях, основной его функцией является сочетание производственных ресурсов в воспроизводственном процессе и реализация товаров и услуг на мировом рынке. Транспорт является тем звеном, которое быстро объединяет продавцов и покупателей и сокращает временной и пространственный разрыв между производством и потреблением. Транспорт выступает одним из основных факторов, влияющих на размещение производительных сил. Выступая элементом как национальной, так и международной инфраструктуры он обеспечивает процесс производства и возможность эффективного использования производственных ресурсов. Без сомнения, что это возможно только при условии когда цены (тарифы) на услуги транспорта является приносящими доход при их перемещении во внешнем экономическом пространстве.


Одновременно транспорт выступает и фактором экономического роста. Увеличение масштабов производства продукции зависит как от роста ее выпуска, так и углубления специализации, что в свою очередь требует больше сырья, больших размеров рынка и соответственно большей нагрузки на транспорт. Поэтому последний является тем барометром, показывающим на снижение или повышение темпов развития национальных экономик и мирового хозяйства в целом. Мировая транспортная система характеризуется достаточно неоднородной институциональной и социальной структурой. Ее состояние в значительной степени определяется экономической мощью национального капитала и изменениями в характере перевозок. Она включает частные, государственные и смешанные компании. Государство в значительной степени курирует развитие национальных транспортных систем, поскольку транспорт является материально-и энергоемким сектором экономики с длительным инвестиционным циклом и высоким уровнем физического и морального износа.
 Стоит отметить, что транспорт выполняет различные функции в подсистемах мирового хозяйства при реализации внешнеторговых связей. Поэтому все виды транспорта и все звенья транспортного процесса в их взаимодействии на национальном, международном, межконтинентальном и глобальном уровнях составляют мировую транспортную систему. Наряду с этим необходимо отметить, что транспортная сеть, как связь, энергоснабжение на отдельных континентах и регионах имеет тенденцию к фрагментарности, поскольку ранее она создавалась, в основном, для реализации национальных интересов, тем самым оставив так называемые промежутки между отдельными государствами .Поэтому глобальная транспортная система сформировалась под влиянием количественного роста пассажирских перевозок, которые создали условия, стали фактором и средством мировых миграционных процессов. Транспортные системы мира можно анализировать по двум признакам: уровню и зрелостью развития транспорта как элемента производственной инфраструктуры в национальном, региональном и международном масштабах, а также по географическому месторасположению - внутриконтинентальные и межконтинентальные транспортные системы. В каждом государстве транспортная система как составной элемент производственной инфраструктуры имеет свои особенности, которые обусловлены существующим типом ведения хозяйства, уровнем развития производительных сил и экономико-географическими различиями.
 В отдельных странах используются традиционные объекты транспортной инфраструктуры, другие государства нуждаются - современных. На развитие транспорта в каждом государстве или регионе "как правило" влияют следующие факторы: - территориальный, то есть географическое месторасположение относительно основных международных грузо-и пассажирских потоков; - собственный грузо-и пасажироспроможний потенциал государства или региона, который является составным элементом социально-экономического потенциала; - соответствие политики государств или их угропувань, относительно развития и функционирования транспортных систем. Ведущие позиции по уровню развития и социально-экономической организацией функционирования транспортной инфраструктуры занимают индустриально развитые страны . Их доля в мировом грузообороте составляет более 70%. Важным показателем, свидетельствующим о месте отдельных транспортных подсистем в международных перевозках является их доходы, которые отражаются в платежном балансе государства. В данном случае доля промышленно развитых стран составляет более 80%. Транспортная система указанных государств характеризуется тем, что ее составляющие элементы представлены всеми видами транспорта, а также существует их собственное производство и он играет важную роль в социально-экономическом развитии каждой страны. Все это свидетельствует о том, что в ведущих индустриальных государствах транспорт достиг высокого технического уровня развития за счет реализации новейших разработок и технологий. В развитых странах довольно густая сеть автомобильных и железных дорог. В Западной Европе в соответствии 93,2 и 24,8 км. на 100 кв. км., а в Соединенных Штатах Америки - 66,5 и 21,9 кв. км. Морские перевозки данных государств обслуживают 63% портов мира. Основные транспортные средства также сосредоточены в индустриально развитых государствах. Более 80% автомобилей находятся в Северной Америке и Западной Европе. Развитые страны запада контролируют 60,5% тоннажа морского флота, при этом 39% его принадлежит четырем странам: Греции - 16,6%, Японии - 8%, США - 7,2%, Норвегии - 6,9%. В региональном отношении большая часть торгового флота принадлежит европейским странам: ЕС - 32,7%. Второй тип транспортных систем представляют развивающиеся страны, в том числе и новые индустриальные государства. Элементы транспортной инфраструктуры в общей производственной инфраструктуре указанных стран занимают незначительное место, но их формирование и развитие происходит ускоренными темпами. Транспорт развивающихся обслуживает более 20% мирового грузооборота. В нем значительная доля морского транспорта, более 35% мирового торгового флота. Владельцами являются Китай и Южная Корея, на долю которых приходится 12,2% мирового флота. В развивающихся странах сосредоточено 10% мирового парка легковых автомобилей и 20% грузовиков и автобусов. В сложных условиях развивается воздушный транспорт. Многие данные стран стараются создать собственные авиакомпании, но в современных условиях большинство из них не выдерживают конкуренции.  Итак, больше стран мировой периферии отличается низким уровнем технического развития, а потому и отдельные объекты транспортной системы функционируют на уровне середины ХХ в. В том числе железнодорожный и водный.
 Третий тип транспортных систем функционирует в странах с переходной, транзитивной экономикой. К ним относят транспортные системы стран Центральной и Восточной Европы, СНГ и Балтии. На сегодняшний период адаптации их экономик к новым условиям сотрудничества с Западной Европой и другими регионами мира транспортные системы частично готовы. Но страны Евросоюза выдвигают определенные требования, по эксплуатации автомобильного и железнодорожного транспорта. Процесс интеграции всех стран СНГ, Балтии и других в европейское экономическое пространство предусматривает качественную модернизацию всех объектов транспортной инфраструктуры указанных стран. Анализ транспортных систем мира можно проводить и по принципу их географического местоположения и выполняемых ими функций на внутриконтинентальном и межконтинентальном уровнях. Внутриконтинентальные транспортные системы представлены железнодорожным, автомобильным, трубопроводным и речным видами транспорта. Сеть железных дорог покрыла все континенты, но наибольшее развитие железнодорожный транспорт получил в Евразии и Северной Америке. В мировом грузообороте он занимает второе место (после морского) и пассажирообороте (после автомобильного). По странам и регионам общий объем перевозок распределяется следующим образом: США и Канада - 24,7%, страны СНГ - 27,6%, Азия - 30,0%, Западная и Центральная Европа - 8,4%, другие регионы и страны - 9,3%
 Автомобильный транспорт играет ведущую роль в перевозках пассажиров и грузов. Количество транспортных средств растет довольно быстрыми темпами, если в 1990 году количество автомобилей в мире насчитывалось 500 млн. единиц, то в 2000 году - 700 млн. единиц. Наиболее развит автомобильный транспорт в США, Западной Европе и Японии, поскольку именно в этих странах высокое качество дорог. Именно и поэтому в развитых странах мира автотранспорт доминирует среди других видов средств. В США грузооборот автотранспорта составляет 60% общего грузооборота, в странах ЕС - 50%, а в некоторых из них 80%. Важную роль в функционировании глобальной производственной инфраструктуры занимают межконтинентальные транспортные системы. Они включают морской, воздушный и трубопроводный транспорт. Морской транспорт за прошедшее столетие претерпел существенных изменений, но его роль как элемента транспортной инфраструктуры сохранилась и в последнее время находится на подъеме. Изменения в географии морской торговли и ее товарной структуре сочетались с увеличением расстояния перевозок. Появились новые и активизировались старые морские грузопотоки между континентами: нефти из Персидского залива в Северную Америку, уголь из Южной Америки и Западной Африки в Европу, зерновых из Мексиканского залива в Европу.
 Среди межконтинентальных транспортных систем значительное место занимает воздушный транспорт, который является достаточно мобильным и дорогим в эксплуатации.  В мировом воздушном транспорте объем международных перевозок больше, чем объем внутренних перевозок (54,9% и 45,7% соответственно) при этом пассажирские перевозки в общем объеме мирового пассажирооборота за последнее десятилетие выросли с 40 до 46%.
  Выводы. Таким образом, транспортные системы национального, регионального, внутриконтинентального и межконтинентального уровней выступают элементами глобальной производственной инфраструктуры. Вместе с тем, в развитии транспортных систем мира возникают проблемы, связанные с доминированием современных объектов транспортной инфраструктуры и необходимости модернизации традиционных видов транспорта по требованиям современных глобализационных процессов.747339785

Туризм и рекреация как факторы человеческого развити

Концепция человеческого развития рассматривает развитие человека как основную цель и критерий общественного прогресса. Основные цели человеческого развития формируются в трех основных направлениях: первое - возможность прожить долгую жизнь, поддерживая хорошее состояние здоровья, второй - доступность знаний, получения образования, третий - наличие средств, обеспечивающих достойный уровень жизни. 


Конечно, понимание человеческого развития не заканчивается на этом: это также широкие возможности выбора во всех сферах жизни, политическая, экономическая и социальная свобода, возможности заниматься творческой и производственной деятельностью, чувствовать уважение к себе и иметь гарантию прав человека и многое другое. Как видим, все эти направления так тесно переплетаются с возможностями человека в сфере рекреации и туризма, что в определенной степени развитие этих сфер и популярности этих видов жизнедеятельности можно считать индикаторами человеческого развития в стране.

Действительно, рекреация способствует укреплению и поддержанию здоровья, которое занимает особое место в системе дорогих человеческих ценностей. Как для каждого отдельного человека, так и для нации, общества в целом трудно найти другую ценность, которой бы здоровье уступало по своей роли и влиянию на все другие аспекты жизнедеятельности. Состояние здоровья и долголетия населения - одна из важнейших характеристик человеческого развития. Конечно, одного физического долголетия недостаточно для всестороннего развития человека. Однако долгую и здоровую жизнь открывает для такого развития значительно большие возможности. Здоровье и долголетие является не только следствием, но и важнейшими предпосылками человеческого развития.

Образование, культура, интеллектуальный потенциал будут всегда активными и очень важными факторами человеческого развития по многим причинам. Они, с одной стороны, мощный фактор решения важных социальных задач, связанных с достижением эффективной самореализации населения во всех аспектах человеческой жизнедеятельности - трудовой, общественной, личной. С другой стороны, эти сферы приобретают первостепенное значение в обеспечении экономического роста  за счет повышения производительной силы труда, справедливого распределения национального дохода, уменьшение преступности, рост уровня культуры производства и потребления, повышение качества жизни вообще, расширение возможностей выбора и т.д. - Что, собственно, и является сутью процесса человеческого развития. Туризм выступают, на ряду с миграцией - подробней об этом читайте -Росперсонал отзывы- одними из привлекательных форм образования, расширение мировоззрения человека. С другой стороны, образованные люди проявляют больший спрос на качественные туристические услуги.

Для человеческого развития нужно не только здоровье, образование, достойный уровень жизни и политическая свобода. Люди должны иметь свободу выражения своей идентичности, не подвергая себя дискриминацию в других сферах жизни (например, в выборе места жительства, получении образования, работы, медицинских услуг). Культурная свобода - одно из основополагающих прав человека и важная составляющая человеческого развития . Культурное разнообразие и сохранение культурной самобытности одновременно являются важными факторами развития туризма. Существенна также и обратная связь.

Уровень жизни населения отражает возможности доступа людей к материальным ресурсам, необходимых для достойного существования, для ведения того образа жизни, который человек считает лучшим, например, для поддержания и укрепления здоровья (в частности, в сфере рекреации ), для получения и расширения образования, для приобщения к информации и культурных ценностей ( в т.ч. за счет туризма ), для активного участия в жизни общества . Активное развитие  рекреационной сферы является, с одной стороны, показателем достаточного уровня жизни населения, а с другой стороны, - фактором экономического роста и дальнейшего повышения благосостояния .

Так, взаимосвязь уровня человеческого развития с уровнем развития сферы туризма и рекреации существенный, многоплановый и двусторонний. Это подтверждается и статистическими данными. Таким образом, дальнейшее развитие  рекреационной сферы является и показателем, и важным направлением человеческого развития.

29 апреля 2014 г.

Презентация на тему: Путешествие по странам мира


Путешествие по странам и городам мира

Величие народа не измеряется его численностью, как величие человека не измеряется его ростом; единственной мерой служит его умственное развитие и его нравственный уровень. В.Гюго


Вы изучаете «Географию материков и стран», но так мало времени на уроке, чтобы больше узнать о странах, народах и их культуре. Отправляйтесь в «Путешествие по странам и городам мира».



Вы узнаете о многом малоизвестном, необычном и загадочном в природе на обитаемых материках и в Океании.





«Проследуете» по следам Робинзона Крузо и многих современных робинзонов. Узнаете о самобытной материальной и духовной культуре разных народов.

Гана, Тунис, Фиджи, остров Пасхи, Королевство Тонго, Колумбия… Что вы знаете об этих странах?

Пизанская башня, Кёльнский собор, Эйфелева башня и Триумфальная арка… Это все Европа, памятники Всемирного наследия. Что вы о них знаете?

Индия – «Музей под открытым небом», Мьянма – «Золотая страна», Сенегал – «Латинский квартал» … С чем связаны данные утверждения?

Вопросы, вопросы, вопросы… Их очень много! Вам в помощь дополнительная литература, видеофильмы, сведения из Интернета, заочные путешествия по странам с помощью программ на электронных носителях. Так как туризм это выездное дело, то стоит и занятся делом творческим -дерево из бисера своими руками в самый раз!



Болезнь Бехтерева(АС) - Бастинда моего изумрудного города :)

Лечение болезни Бехтерева Причины возникновения болезни Бехтерева Как лечить болезнь Бехтерева? С какими заболеваниями может быть связ...