Болезнь Бехтерева(АС) - Бастинда моего изумрудного города :)
Причины возникновения болезни Бехтерева
Как лечить болезнь Бехтерева?
С какими заболеваниями может быть связано
Лечение болезни Бехтерева в домашних условиях
Какими препаратами лечить болезнь Бехтерева?
Лечение болезни Бехтерева народными методами
Лечение болезни Бехтерева во время беременности
К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Бехтерева
Первое клиническое описание "одеревенелости позвоночника с искривлением" сделал российский ученый-невропатолог В.М.Бехтерев. Он предложил выделить анкилозирующий спондилоартрит как самостоятельную нозологическую единицу. Основу болезни составляет хроническое анкилозирующее воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Распространенность болезни Бехтерева в разных странах составляет 0,1-0,8% (у родственников больных болезнью Бехтерева, которые являются носителями НLА-В27, заболевание встречается в 8-10 раз чаще), а заболеваемость - 2-6 на 100 тыс. населения. Обычно заболевание дебютирует в возрасте 20-40 лет, но в 8-10% случаев больными оказываются дети и подростки в возрасте 10-15 лет; мужчины болеют в 6-9 раз чаще, чем женщины.
Причины возникновения болезни Бехтерева окончательно не выяснена, однако наиболее обоснованными факторами возникновения заболевания являются следующие:
серопозитивность по НLА-В27 в 20 раз повышает риск развития болезни;
наличие генетической предрасположенности - риск развития спондилоартрита в 16 раз больше среди НLА-В27-положительных родственников, у которых наблюдаются случаи заболевания, чем у НLА-В27-отрицательных лиц из общей популяции;
триггерная и/или поддерживающая роль инфекционных факторов (стрептококков, хламидий, микоплазм и т.д.), переохлаждений, хронических воспалительных заболеваний мочевых и половых путей, пищеварительного тракта, травм позвоночника и костей таза, гормональных факторов.
Установлено, что молекула антигена НLА-В27 действует как рецептор для микробных или других пусковых факторов. Образующийся при этом комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоцитов, которые обладают способностью повреждать клетки и/или ткани, содержащие молекулы этого антигена. Предполагают, что полиморфизм гена сосудистого эпителиального фактора роста определяет тяжесть течения болезни Бехтерева. На фоне наличия антигена В27 иммуновоспалительный процесс начинается с поражения крестцово-подвздошных соединений, затем привлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные (реже - периферийные) суставы, межпозвонковые диски, связки позвонков в местах прикрепления их к телу позвонка. При всех других поражениях подвздошно-крестцовых суставов и позвоночника спондилоартрит рассматривается как вторичный процесс.
Вследствие воспалительных изменений возникает рефлекторный спазм припозвонковых мышц, в свою очередь усиливается боль, приводящая к расстройствам кровоснабжения. Спазм предопределяет постепенное разрушение межсуставного хряща и развитие анкилоза.
На ранней стадии болезни Бехтерева обнаруживают изменения фибриллярных структур связок, отек и эрозии в местах прикрепления сухожилий к костям. Основными патоморфологическими проявлениями болезни Бехтерева являются:
энтезопатии - хондроидная метаплазия,
энтезиты - воспаление мест прикреплений к кости сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов,
оститы - воспаление костей, образующих сустав,
синовиты.
В суставах развивается воспаление синовиальной оболочки, гистологически подобное синовиту при ревматоидном артрите, что приводит к прогрессивной деструкции суставного хряща с анкилозированием крестцово-подвздошного сустава и мелких суставов позвоночника и эрозированием субхондральной кости, тогда как в последний наблюдают внесуставной склероз. Позже подобные изменения возникают и в лобковом симфизе.
Одновременно происходит оссификация связочного аппарата позвоночника, вследствие чего соседние позвонки соединяются костными мостиками - образуются синдесмофиты. В дальнейшем межпозвонковые диски и связи полностью окостеневают и позвоночник приобретает классический вид бамбуковой палки, что характерно для развитой болезни Бестерева. В телах позвонков наблюдают прогрессивную атрофию балок с явлениями остеопороза. Позвоночник становится ломким и легко травмируется. В отдельных случаях возможно первичное разрастание соединительной ткани отдельных дисков, что приводит к разрушению субхондральных костных пластинок соседних позвонков с последующей деструкцией их. Описанные выше изменения со временем приводят к полной неподвижности позвоночника, теряется лордоз и развивается резко выраженный кифоз.
Начало заболевания почти всегда незаметно, течение хроническое, прогрессивное, с периодическими обострениями и ремиссиями. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 20-30 лет; его ход тяжелее, чем моложе больной до начала болезни.
Уже в начале болезни детали сбора анамнеза позволяют узнать о наличии утренней тугоподвижности позвоночника, которая исчезает в течение дня. Нередко во время первичного осмотра обнаруживается уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, едва заметный дорзальный кифоз. Особенно характерна боль в области ягодиц и бедер, которая может распространяться на все нижние конечности, напоминая ишиас. В зависимости от темпа развития болезни за период от 2 до 10 и более лет поражается весь позвоночник, а часто и суставы конечностей, особенно нижних.
Центральная (осевая) форма болезни Бехтерева, при которой поражается только позвоночник, случается чаще и может клинически проявляться двумя типами:
кифозный - кифоз грудного отдела, гиперлордоз шейного отдела позвоночника;
ригидный - отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.
В большинстве случаев эта форма болезни начинается незаметно. Иногда начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой. На начальных стадиях чаще есть только признаки двустороннего сакроилеита; постепенно процесс распространяется вверх, появляется боль в крестце и пояснице, резко усиливается во время сгибания и разгибания туловища. Развивается сегментарная ригидность в поясничной части позвоночника, может возникнуть атрофия мышц ягодиц. У больных с выраженным болевым синдромом походка становится осторожной и скованной. При пальпации обнаруживают болезненность в области крестцово-поясничных сообщений и в местах прикрепления сухожилий, а также симптом натянутой струны - напряженность припозвонковых мышц на стороне наклона туловища. Длительная и выраженная ригидность является проявлением высокой активности воспалительного процесса, при этом отражает ее в большей степени, чем лабораторные тесты.
О наличии сакроилеита свидетельствует болезненность в крестцово-поясничных соединениях, проявляющаяся симптомами Кушелевского и Патрика.
Диагностическое значение имеют также симптомы Меннеля:
больной лежит на животе, одной рукой фиксируют его таз, а второй рукой поднимают по очереди то одну, то другую ногу, согнутую в коленном суставе; в случае патологии в области крестцово-подвздошного соединения возникает боль на стороне поражения;
Для ригидного варианта болезни, который чаще начинается с седалищного синдрома, важным является выявление симптома Лaceгa, что имеет значение для диагностики невралгии седалищного нерва:
больной лежит на спине, на боку поражения его берут за стопу ноги, разогнутой в коленном суставе, и поднимают вверх; возникает боль по всей ноге, которая стихает после того, как ногу изогнут в колене, то есть уменьшится напряжение связок и мышц, провоцирующее раздражение седалищного нерва.
При поражении грудного отдела позвоночника появляются межреберные невралгия и опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Рано наступает ограничение дыхательной экскурсии легких. Измерение степени расширения грудной клетки позволяет выявить патологический процесс в реберно-позвоночных суставах. В норме разница объема грудной клетки на высоте вдоха и выдоха составляет в среднем 6-8 см. Как правило, на ранней стадии болезни ограничение экскурсии грудной клетки наблюдают утром, в дальнейшем оно постепенно прогрессирует и в случае развития анкилоза реберно-позвоночных суставов снижается до 1-2 см.
Нарушение гибкости позвоночника, в частности в грудном отделе, можно обнаружить с помощью пробы Отта из остистого отростка VII шейного позвонка. У здоровых людей она увеличивается на 4-5 см, а при болезни Бехтерева не меняется.
При осмотре чаще наблюдают кифоз или кифосколиоз, а также атрофию прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги и осуществляя кивательное движение головой. Для выявления болевого синдрома используют пробу Зацепина: при нажатии в местах прикрепления X-XII ребер к позвонкам появляется боль из-за воспаления в реберно-позвоночных суставах.
Наличие синдесмофитов всех отделов позвоночника приводит к ограничению, а со временем и к полной его недвижимости. Ограничение подвижности поясничного отдела выявляют с помощью следующих признаков:
симптом Шобера - у больного, находящегося в вертикальном положении, обозначают две точки, на уровне V поясничного позвонка и на 10 см выше него; при максимальном сгибании туловища вперед у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у пациентов с болезнью Бехтерева меняется мало;
симптом Томайера - больной должен повести кончиками пальцев кистей к полу при полностью разогнутых в коленных суставах ногах; в случае ограничения движений в поясничном отделе позвоночника больной не может дотянуться до пола.
Движения по всем направлениям у таких больных затруднены, они вынуждены поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону. 🔛 Поражение шейного отдела позвоночника проявляется выраженной болезненностью при движении, что может привести к полной неподвижности. В отдельных случаях возможны вывихи и подвывихи атланта. Для определения степени ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника используют несколько приемов:
в норме при максимальном сгибании расстояние между подбородком и грудиной составляет 0-2 см, а при максимальном заброса головы - 16-22 см; в случае нарушения подвижности эти показатели существенно изменяются;
симптом Форестье - больной стоит спиной к стене, касается ее пятками, при этом в норме затылок касается стен; при болезни Бехтерева отклонения в затылке от стены достигает 15 см и более из гиперлордоз шейного отдела и сглаженности поясничного лордоза (поза просителя).
В 17-18% случаев болезнь Бехтерева характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение заболевания более благоприятное, а нарушение функции бывает редко.
Для развернутой стадии болезни характерна постоянная боль в позвоночнике воспалительного характера, что со временем охватывает весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Возникает также боль в ногах (в бедренных и икроножных мышцах). Позвоночник фиксируется в разных положениях, образуя характерные для этого заболевания типы патологической осанки.
Выделяют кифозный тип, при котором выражены кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела, а также ригидный тип, характеризующийся сглаживанием лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника, вследствие чего спина больного выглядит прямой, как доска. На поздней стадии заболевания патологический процесс охватывает все отделы позвоночника.
Прогрессивный процесс анкилозирования достигает высокой степени: тела позвонков спаяны друг с другом. Устанавливается характерная поза просителя (человек в форме знака). Болевой синдром становится менее выраженным, так как все суставы анкилозированы. Резко снижается работоспособность больных.
Клиническая картина юношеской формы болезни Бехтерева имеет ряд особенностей, которые нужно учитывать при дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом. Артрит нижних конечностей обнаруживают у 50% больных, при этом признаки воспаления в суставах выражены незначительно и имеют нестабильный характер; у части больных обнаруживают поражение околосуставных тканей. Для юношей характерно начало болезни с поражением 1-2 крупных суставов, особенно тазобедренных. Коксит длительное время может протекать изолировано, когда признаки общего воспаления отсутствуют. Заболевания медленно прогрессирует, симптомы поражения позвоночника мало выражены, функция позвоночника сохраняется длительное время. У женщин патологический процесс чаще ограничивается сакроилеитом, рано возникающим, охватывающим несколько позвонков, и редко сопровождается синдесмофитозом; анкилоз позвоночника, как правило, не развивается.
Характерными клиническими особенностями поражений суставов на ранних стадиях болезни Бехтерева является преимущественное асимметричное поражение суставов нижних конечностей, нестабильность, доброкачественное течение, ночные артралгии и миалгии, лихорадочный синдром.
Факторами риска тяжелого течения болезни Бехтерева являются:
мужской пол;
развитие болезни в возрасте до 19 лет;
ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни;
олигоартрит;
артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания;
сочетание периферического артрита и энтезита в дебюте заболевания;
высокие значения СОЭ;
наличие С-реактивного протеина в течение многих месяцев;
антиген HLA-B27;
низкая эффективность НПВП;
семейная предрасположенность к заболеванию.
Лечение болезни Бехтерева по своим принципам подобно другим ревматическим заболеваниям (своевременность, комплексность, использование оптимальных доз препаратов, продолжительность, этапность, последовательность), однако обладает некоторыми особенности. Терапия предусматривает:
меры по устранению причин возникновения или обострения болезни;
повышение защитных сил организма;
своевременное и достаточное использование антиревматических препаратов для ликвидации воспалительного процесса и предотвращения деформации позвоночника и суставов;
уменьшение или полное устранение гипертензии продольных мышц спины;
восстановление и сохранение функции позвоночника и суставов.
Причиной обострения заболевания могут быть простудные факторы, физическое и психическое напряжение. Особенно часто обострения возникают после тяжелых инфекций, поэтому в период эпидемии гриппа, а также весной и осенью нужно проводить курсы противовоспалительной терапии.
Важными мероприятиями являются также выявление и санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, рецидивирующий уретрит и простатит негонорейного происхождения). Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и скованности назначают НПВП. НПВП обеспечивают выраженный обезболивающий эффект у больных как с центральной, так и с периферийной формами болезни Бехтерева. При длительном лечении НПВП, особенно неселективными ингибиторами ЦОГ, нужно помнить о вероятности развития желудочно-кишечных осложнений, появлении головной боли и головокружения, иногда - депрессии и кожных аллергических реакций.
Эффективным в лечении болезни Бехтерева в активной фазе является фенилбутазон, который позволяет контролировать основные симптомы заболевания: боль, припухлость суставов, ригидность. Однако этот препарат используют только в исключительных случаях, так как он способствует развитию серьезных побочных реакций.
Назначение кортикостероидов для лечения болезни Бехтерева в большинстве случаев нецелесообразно. Преднизолон в средних дозах применяют только в случае абсолютной неэффективности НПВП.
При поражении периферических суставов (кроме тазобедренных) применяют внутрисуставные инъекции дипроспана, кеналога, метипреда, гидрокортизона. Системное применение ГКС показано при болезни Бехтерева в следующих случаях:
наличие выраженного периферического артрита с выраженной функциональной недостаточностью суставов;
полиартикулярный характер поражения;
устойчивый коксит;
максимальная активность болезни Бехтерева продолжительностью более 3 месяцев с резистентностью к другим видам терапии;
высокие значения острофазовых показателей в течение 3 месяцев и более;
наличие системных проявлений болезни Бехтерева.
В случае устойчивого, торпидного течения заболевания возможно применение пульс-терапии.
При тяжелом течении заболевания с лихорадкой и висцеритами, если невозможно использовать глюкокортикоиды, осторожно используют иммунодепрессивные препараты. В случае осложнения болезни Бехтерева остеопорозом применяют антиостеопорозные препараты (миокальцик, фосамакс и пр.), которые в основном влияют на местные структуры в местах прикрепления к ним связок, сухожилий и суставных капсул.
Перспективными средствами лечения болезни Бехтерева являются биологические агенты: инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к ФНО-а) и этанерцепт (рекомбинантные рецепторы ФНО-а человека). Препараты эффективны у пациентов с тяжелым течением заболевания, резистентных к другим методам. На фоне лечения биологическими агентами наблюдают замедление прогрессирования как периферийного артрита, так и поражения крестцово-подвздошных соединений позвоночника. Препараты противопоказаны больным с сопутствующими тяжелыми инфекциями (туберкулез, сепсис, абсцессы, оппортунистические инфекции) и с выраженной сердечной недостаточностью.
По мере снижения активности воспалительного процесса назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Предпочтение отдается тепловым процедурам (парафин, озокерит, грязи, сауна) и радоновым ваннам. При болезни Бехтерева чрезвычайно важны регулярные занятия лечебной физкультурой дважды в день - утром и вечером. Упражнения лучше выполнять через 30-40 минут после приема анальгетиков, когда уменьшаются боль и скованность в позвоночнике. Важный элемент физических упражнений - постоянный контроль над осанкой. Для предотвращения развития контрактур, мышечной атрофии, ограничения подвижности в позвоночнике назначают индуктотерапию:
токи Бернара,
ультразвук,
диадинамические токи,
магнитотерапию.
Их использование ограничивается степенью активности воспалительного процесса (при выраженной активности физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за возможного обострения болезни). При низкой активности болезни и в стадии относительной ремиссии хороший эффект дают бальнеотерапия и грязелечение.
В последнее время в комплексном лечении пациентов с болезнью Бехтерева используют также лазерную терапию. Прямое противовоспалительное действие на пораженные ткани производят рентгеновские лучи, благодаря чему повышается проницаемость капиллярных мембран, а также усиливается сосудистая и лимфатическая экссудация. Кроме того, рентгеновские лучи, воздействуя на ганглии позвоночных нервов, обусловливают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем самым способствуя улучшению кровообращения и снижению выраженного болевого синдрома.
При неэффективности консервативного лечения и выявлении при УЗИ увеличения толщины синовиальной оболочки более 4 мм показано хирургическое вмешательство (синовэктомия); при наличии анкилоза, преимущественно тазобедренных суставов, проводят эндопротезирование (полная замена тазобедренного сустава металлическим эндопротезом). Для исправления стойкой деформации позвоночника при развитии кифоза применяют остеотомию позвоночника.
Критерии эффективности лечения:
нормализация или снижение клинико-лабораторных параметров активности заболевания;
уменьшение (замедление) рентгенологически подтвержденного прогрессирования поражения опорно-двигательного аппарата.
Предвестником поражения позвоночника нередко могут быть резистентные к обычным методам лечения ирит, иридоциклит и эписклерит.
Артрит плечевых суставов неустойчив, однако иногда может развиться хронический артрит с атрофией мышц и ограничением движений. Периферийная форма болезни Бехтерева характеризуется, кроме поражений крестцово-поясничных суставов и позвоночника, артритом крупных (локтевых, коленных, голеностопного) и мелких суставов конечностей, что у некоторых больных развивается еще до появления симптомов сакроилеита. Частота этой формы очень вариабельна - от 20 до 50% всех случаев болезни Бехтерева.
Артрит чаще является подострым, несимметричным, поражаются преимущественно коленные и надпяточно-берцовые суставы по типу моно- или олигоартрита и в большинстве случаев имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Межфаланговые, пястно-фаланговые и плюсно-фаланговые суставы поражаются редко.
При висцеральной форме болезни Бехтерева независимо от стадии поражения позвоночника и распространение суставного синдрома развиваются поражения внутренних органов (сердца, аорты, легких, почек):
поражение сердечнососудистой системы чаще всего проявляется кардитом с вовлечением в патологический процесс основы аортальных клапанов, сопровождается развитием аортальной недостаточности, а также перикардитом; иногда больные жалуются на сердцебиение, одышку, боль за грудиной, ощущение перебоев в сердце; поражение сердца и аорты прогрессируют очень медленно и в большинстве случаев не приводят к недостаточности кровообращения;
поражения почек (до 30% случаев болезни Бехтерева) развиваются преимущественно по типу амилоидоза, который развивается при высокой активности воспалительного процесса и тяжелом прогрессивном течении заболевания, что часто приводит к тяжелой почечной недостаточности;
первичное поражение легких в виде прогрессивного фиброза верхушек при болезни Бехтерева встречается сравнительно редко, однако уже в ранний период заболевания при поражении грудного отдела позвоночника у больных обнаруживают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, что приводит к развитию респираторных заболеваний и туберкулеза легких.
На поздней стадии заболевания вследствие компрессии корешков нервов, поясничной артерии и смещения позвонков могут возникать цервикобрахиалгии, вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулит, судороги мышц, приступы одышки, повышение артериального давления.
Периферийный артрит мелких суставов при АС не сопровождается значительным экссудативным компонентом и выраженной деструкцией суставных поверхностей костей, характеризуется сравнительно с ревматоидным артритом благоприятным течением и прогнозом.
На поздних стадиях ревматоидного артрита иногда поражаются крестцово-подвздошные суставы и мелкие суставы позвоночника, особенно шейного отдела. Однако при ревматоидном артрите отсутствует окостенения припозвоночных тканей, подвижность грудной клетки не ограничено, появляются характерные изменения периферийных суставов.
Ишиас при болезни Бехтерева имеет рецидивирующий характер, возникает то с одной, то с другой стороны, что придает специфичности спондилиту и отличает его от выпадения дисков, - он известен под названием колебательного двустороннего ишиаса.
Лечение болезни Бехтерева во многом проводится на дому, однако консультация профильных специалистов является непременным условием. Если доктор рекомендует госпитализацию, от нее не стоит отказываться. Именно в условиях стационара проводится терапия острого периода заболевания.
По мере снижения активности воспалительного процесса больного выписывают домой, но лечение болезни в домашних условиях продолжается и часто оказывается пожизненным. Назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. При этом рекомендуют облегченную гимнастику с учетом болевого синдрома (по 30 минут 1-2 раза в сутки), а также кинезитерапию. При отсутствии обострения заболевания показаны плавание, ходьба на лыжах. Необходимо также тренировать мышцы конечностей, чтобы предотвратить их атрофию; с этой целью используют массаж. Для профилактики деформаций позвоночника больной обязательно должен спать на ровной твердой постели с маленькой подушкой.
Основными задачами диспансерного наблюдения за этой категорией больных являются:
профилактика обострения;
восстановление или сохранение функций суставов и позвоночника;
определение показаний к повторной госпитализации и санаторно-курортного лечения.
Санаторно-курортное лечение играет роль базовой терапии болезни как в плане влияния на болевой синдром и улучшения подвижности позвоночника, так и в плане профилактики прогрессирования процесса и предотвращения инвалидизации. Большинству больных ежегодно в весенне-летний период показано курортное лечение, после чего они, как правило, в течение 4-6 месяцев не требуют медикаментозного лечения. Особенно эффективны сероводородные и радоновые ванны, грязевые аппликации на курортах Одессы, Евпатории, Сак, Пятигорска, Цхалтубо. Кроме природных факторов на курортах и в санаториях широко используют физиотерапевтические методы лечения и ЛФК.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 из группы нестероидных противовоспалительных средств:
Мелоксикам - 15-22,5 мг один раз в сутки,
Нимесулид - 100 мг 2 раза в сутки,
Целекоксиб - 200 мг 1-2 раза в сутки).
Неселективные НПВП:
Бутадион - 600 мг в сутки,
Вольтарен - 100 мг в сутки,
Индометацин - 150 мг в сутки.
Глюкокортикостероиды:
Преднизолон - 15-20 мг в сутки короткими курсами по 2-3 месяца.
Пульс-терапия
Метилпреднизолон - 1000 мг внутривенным капельным введением ежедневно в течение 3 дней.
Иммунодепрессивные препараты:
Азатиоприн - по 50-100 мг в сутки,
Метотрексат - по 7,5-15 мг в неделю,
Хлорбутин - по 5-10 мг в сутки,
Циклофосфамид - по 50-100 мг в сутки.
Болезнь Бехтерева - длительное по своему течению заболевание, переходящее из одной стадии в другую, отличающееся разными симптомами и риском некоторых осложнений. Лечение болезни Бехтерева стоит доверить профессиональному медику, однако не стоит забывать и о народных снадобьях, применение которых рекомендуется обсудить со своим лечащим врачом. Возьмите на заметку следующие рецепты:
20 грамм измельченного корня тамуса обыкновенного смешать со столовой ложкой растительного масла; использовать для втирания в пораженные болезнью суставы или позвоночник на ночь в течение двух недель;
10 грамм корня аконита залить 100 граммами 60%-го спирта, оставить настаиваться в течение двух недель, периодически встряхивать емкость; процедить, использовать для втирания в пораженные суставы в течение 21-го дня, спустя месяц курс можно повторить;
соединить в равных пропорциях багульник, донник, ольху, веронику, сабельник, вяз, березу, одуванчик, лободу, сосну, смородину, землянику, руту, сныть, кирказон; 300 грамм полученной смеси засыпать в мешочек из хлопчатобумажной ткани и вываривать в 5 литрах воды в течение 20 минут, настаивать еще в течение двух часов; полученный настой вылить в теплую ванну (40°), принимать которую показано два раза в неделю в течение 9 недель в период ремиссии.
Беременность у женщин с болезнью Бехтерева не отличается особым риском ни для матери ни для плода. Стоит отметить, что само заболевание может различным образом отражаться на выполнении половой функции (что проявляется скованностью движений), однако детородная функция обычно не нарушается.
Медицинская практика показывает, что в период беременности практически не наблюдаются симптомы ухудшения течения болезни Бехтерева. Анкилозирующий спондилоартрит не влияет на детородную функцию и вынашивание, не увеличивает риск преждевременных родов. В большинстве случаев роды проходят естественным путем, но при наличии изменений в тазобедренных суставах и крестцово-подвздошных доктор будет рекомендовать кесарево сечение. Абсолютно разумным и правильным будет проинформировать своего гинеколога о наличии заболевания и совместно со специалистом прийти к решению об особенностях родоразрешения.
Вертебролог
Ревматолог
Семейный доктор
Хирург
Для диагностики болезни Бехтерева используют следующие критерии:
постоянная боль в крестце в состоянии покоя в течение 3 месяцев;
боль и скованность в грудной клетке;
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника;
ограничение экскурсии грудной клетки;
ирит острый или в анамнезе;
двусторонний сакроилеит, проявляемый при рентгенологическом исследовании.
Болезнь Бехтерева диагностируют при наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.
Иногда в клинической практике используют такие критерии:
боль в крестце течение 3 месяцев, уменьшающаяся во время физических упражнений, в покое - постоянная;
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
уменьшение экскурсии грудной клетки относительно нормы, соответствующей возрасту и полу;
рентгенологические данные: двусторонний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии.
Достоверным следует считать соответствующий диагноз при наличии одностороннего сакроилеита III-IV стадии или двустороннего сакроилеита II-IV стадии и одного из клинических критериев.
В случае подозрения на болезнь Бехтерева после анализа клинических проявлений нужно оценить функциональное состояние позвоночника. Для этого определяют симптомы Кушелевского и Меннеля, позволяющие выявить субклинические формы сакроилеита. Затем исследуется подвижность поясничного (симптом Шобера), грудного (симптом Отта) и шейного (симптом Форестье) отделов позвоночника, а также оценивается подвижность позвоночника в целом (симптом Томайера). Определение перечисленных симптомов имеет наибольшее значение в оценке эффективности терапии.
Общий анализ крови выявляет некоторое увеличение СОЭ в 50-60% случаев. Однако в случае центральной формы болезни СОЭ в течение многих лет может оставаться без изменений. Относительно часто (до 25%) проявляют гипохромную анемию. Определенную ценность для диагностики обострения заболевания имеет определение содержания общего белка, глобулиновых фракций, фибриногена, пробы на С-реактивный протеин и т.д. У больных с умеренной и высокой степенью активности болезни Бехтерева повышается активность некоторых лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая гиалуронидаза, протеиназа, дезоксирибонуклеаза т.п.). Единственным иммунологическим показателем при болезни Бехтерева, имеющим большое значение для диагностики заболевания, является HLA-B27, который обнаруживают у 90% больных. Значительно реже (20-40%) этот показатель обнаруживают при других заболеваниях, характеризующихся воспалением крестцово-подвздошных суставов (псориатическая арт ропатия, болезнь Рейтера и др.) И очень редко (4-8%) - у здоровых лиц.
Ревматоидный фактор, характерный для ревматоидного артрита, встречается только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются периферийные суставы. Решающее значение в диагностике болезни Бехтерева принадлежит рентгенографии, с помощью которой определяют признаки сакроилеита, поражения позвоночника, синдесмофиты, изменения лобкового симфиза, седалищной, подвздошной и пяточной костей. Наиболее ранним и постоянным рентгенологическим признаком болезни Бехтерева является поражение крестцово-подвздошных суставов - двусторонний сакроилеит, который проявляется очаговым субхондральным остеопорозом, в связи с чем контуры суставов становятся нечеткими, одновременно развивается периартрикулярний остеопороз подвздошной и крестцовой костей.
В дальнейшем появляется эрозивность субхондральной кости, вследствие чего края сустава становятся неровными, постепенно сужается суставная щель до полного ее исчезновения и образование анкилоза.
Важными достоверными симптомами болезни Бехтерева являются окостенения межпозвонковых связок и внешней части межпозвоночного диска, однако их обнаруживают на поздней стадии заболевания. Синдесмофиты, прежде возникающие между XII грудным и I поясничным позвонками, характеризуются непрерывным переходом от одного межпозвонкового пространства в другое. При этом прилегающие сегменты позвонков охвачены процессом усиленного склерозирования.
С помощью термографии на ранней стадии болезни, когда больные отмечают только выраженную боль в пояснице, обнаруживают зоны термогенной активности в верхней части крестцово-подвздошных суставов и в области IV-V поясничных позвонков.
Радионуклидное исследование имеет большое значение для ранней и дифференциальной диагностики заболеваний позвоночника и суставов, позволяет уточнить степень активности локального воспалительного процесса, выявить участки поражения позвоночника или суставов при отсутствии клинических признаков воспаления, сделать объективную оценку динамики патологических изменений.
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить болезнь Бехтерева от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез). Дегенеративные изменения в позвоночнике возникают преимущественно у людей старше 40 лет, тогда как болезнь Бехтерева чаще развивается у молодых мужчин. При наличии дегенеративного процесса боль в позвоночнике возникает или усиливается после физического напряжения в конце рабочего дня; при болезни Бехтерева, наоборот, боль усиливается в состоянии покоя или в случае длительного пребывания в одной и той же позе, особенно во второй половине ночи. При развитии спондилеза ограничения подвижности наступает через выраженный болевой синдром и развитие вторичного радикулита, тогда как ранним симптомом болезни Бехтерева является напряжение мышц спины с последующим постепенным развитием их атрофии и тугоподвижности позвоночника.
Рентгенологически при дегенеративном процессе изменения обнаруживаются прежде всего в грудном отделе позвоночника, тогда как при болезни Бехтерева ранние изменения обнаруживают в области крестцово-подвздошных суставов.
Как лечить болезнь Бехтерева?
С какими заболеваниями может быть связано
Лечение болезни Бехтерева в домашних условиях
Какими препаратами лечить болезнь Бехтерева?
Лечение болезни Бехтерева народными методами
Лечение болезни Бехтерева во время беременности
К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Бехтерева
Причины возникновения болезни Бехтерева Лечение болезни Бехтерева
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов и связок позвоночника, а также периферийных суставов с привлечением внутренних органов (сердца, аорты, почек) и склонностью к прогрессивному течению с развитием ограничения подвижности позвоночника за счет анкилозирования апофизальних суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Является основной формой серонегативных спондилоартритов.Первое клиническое описание "одеревенелости позвоночника с искривлением" сделал российский ученый-невропатолог В.М.Бехтерев. Он предложил выделить анкилозирующий спондилоартрит как самостоятельную нозологическую единицу. Основу болезни составляет хроническое анкилозирующее воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Распространенность болезни Бехтерева в разных странах составляет 0,1-0,8% (у родственников больных болезнью Бехтерева, которые являются носителями НLА-В27, заболевание встречается в 8-10 раз чаще), а заболеваемость - 2-6 на 100 тыс. населения. Обычно заболевание дебютирует в возрасте 20-40 лет, но в 8-10% случаев больными оказываются дети и подростки в возрасте 10-15 лет; мужчины болеют в 6-9 раз чаще, чем женщины.
Причины возникновения болезни Бехтерева окончательно не выяснена, однако наиболее обоснованными факторами возникновения заболевания являются следующие:
серопозитивность по НLА-В27 в 20 раз повышает риск развития болезни;
наличие генетической предрасположенности - риск развития спондилоартрита в 16 раз больше среди НLА-В27-положительных родственников, у которых наблюдаются случаи заболевания, чем у НLА-В27-отрицательных лиц из общей популяции;
триггерная и/или поддерживающая роль инфекционных факторов (стрептококков, хламидий, микоплазм и т.д.), переохлаждений, хронических воспалительных заболеваний мочевых и половых путей, пищеварительного тракта, травм позвоночника и костей таза, гормональных факторов.
Установлено, что молекула антигена НLА-В27 действует как рецептор для микробных или других пусковых факторов. Образующийся при этом комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоцитов, которые обладают способностью повреждать клетки и/или ткани, содержащие молекулы этого антигена. Предполагают, что полиморфизм гена сосудистого эпителиального фактора роста определяет тяжесть течения болезни Бехтерева. На фоне наличия антигена В27 иммуновоспалительный процесс начинается с поражения крестцово-подвздошных соединений, затем привлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные (реже - периферийные) суставы, межпозвонковые диски, связки позвонков в местах прикрепления их к телу позвонка. При всех других поражениях подвздошно-крестцовых суставов и позвоночника спондилоартрит рассматривается как вторичный процесс.
Вследствие воспалительных изменений возникает рефлекторный спазм припозвонковых мышц, в свою очередь усиливается боль, приводящая к расстройствам кровоснабжения. Спазм предопределяет постепенное разрушение межсуставного хряща и развитие анкилоза.
На ранней стадии болезни Бехтерева обнаруживают изменения фибриллярных структур связок, отек и эрозии в местах прикрепления сухожилий к костям. Основными патоморфологическими проявлениями болезни Бехтерева являются:
энтезопатии - хондроидная метаплазия,
энтезиты - воспаление мест прикреплений к кости сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов,
оститы - воспаление костей, образующих сустав,
синовиты.
В суставах развивается воспаление синовиальной оболочки, гистологически подобное синовиту при ревматоидном артрите, что приводит к прогрессивной деструкции суставного хряща с анкилозированием крестцово-подвздошного сустава и мелких суставов позвоночника и эрозированием субхондральной кости, тогда как в последний наблюдают внесуставной склероз. Позже подобные изменения возникают и в лобковом симфизе.
Одновременно происходит оссификация связочного аппарата позвоночника, вследствие чего соседние позвонки соединяются костными мостиками - образуются синдесмофиты. В дальнейшем межпозвонковые диски и связи полностью окостеневают и позвоночник приобретает классический вид бамбуковой палки, что характерно для развитой болезни Бестерева. В телах позвонков наблюдают прогрессивную атрофию балок с явлениями остеопороза. Позвоночник становится ломким и легко травмируется. В отдельных случаях возможно первичное разрастание соединительной ткани отдельных дисков, что приводит к разрушению субхондральных костных пластинок соседних позвонков с последующей деструкцией их. Описанные выше изменения со временем приводят к полной неподвижности позвоночника, теряется лордоз и развивается резко выраженный кифоз.
Начало заболевания почти всегда незаметно, течение хроническое, прогрессивное, с периодическими обострениями и ремиссиями. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 20-30 лет; его ход тяжелее, чем моложе больной до начала болезни.
Уже в начале болезни детали сбора анамнеза позволяют узнать о наличии утренней тугоподвижности позвоночника, которая исчезает в течение дня. Нередко во время первичного осмотра обнаруживается уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, едва заметный дорзальный кифоз. Особенно характерна боль в области ягодиц и бедер, которая может распространяться на все нижние конечности, напоминая ишиас. В зависимости от темпа развития болезни за период от 2 до 10 и более лет поражается весь позвоночник, а часто и суставы конечностей, особенно нижних.
Центральная (осевая) форма болезни Бехтерева, при которой поражается только позвоночник, случается чаще и может клинически проявляться двумя типами:
кифозный - кифоз грудного отдела, гиперлордоз шейного отдела позвоночника;
ригидный - отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.
В большинстве случаев эта форма болезни начинается незаметно. Иногда начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой. На начальных стадиях чаще есть только признаки двустороннего сакроилеита; постепенно процесс распространяется вверх, появляется боль в крестце и пояснице, резко усиливается во время сгибания и разгибания туловища. Развивается сегментарная ригидность в поясничной части позвоночника, может возникнуть атрофия мышц ягодиц. У больных с выраженным болевым синдромом походка становится осторожной и скованной. При пальпации обнаруживают болезненность в области крестцово-поясничных сообщений и в местах прикрепления сухожилий, а также симптом натянутой струны - напряженность припозвонковых мышц на стороне наклона туловища. Длительная и выраженная ригидность является проявлением высокой активности воспалительного процесса, при этом отражает ее в большей степени, чем лабораторные тесты.
О наличии сакроилеита свидетельствует болезненность в крестцово-поясничных соединениях, проявляющаяся симптомами Кушелевского и Патрика.
Диагностическое значение имеют также симптомы Меннеля:
больной лежит на животе, одной рукой фиксируют его таз, а второй рукой поднимают по очереди то одну, то другую ногу, согнутую в коленном суставе; в случае патологии в области крестцово-подвздошного соединения возникает боль на стороне поражения;
Для ригидного варианта болезни, который чаще начинается с седалищного синдрома, важным является выявление симптома Лaceгa, что имеет значение для диагностики невралгии седалищного нерва:
больной лежит на спине, на боку поражения его берут за стопу ноги, разогнутой в коленном суставе, и поднимают вверх; возникает боль по всей ноге, которая стихает после того, как ногу изогнут в колене, то есть уменьшится напряжение связок и мышц, провоцирующее раздражение седалищного нерва.
При поражении грудного отдела позвоночника появляются межреберные невралгия и опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Рано наступает ограничение дыхательной экскурсии легких. Измерение степени расширения грудной клетки позволяет выявить патологический процесс в реберно-позвоночных суставах. В норме разница объема грудной клетки на высоте вдоха и выдоха составляет в среднем 6-8 см. Как правило, на ранней стадии болезни ограничение экскурсии грудной клетки наблюдают утром, в дальнейшем оно постепенно прогрессирует и в случае развития анкилоза реберно-позвоночных суставов снижается до 1-2 см.
Нарушение гибкости позвоночника, в частности в грудном отделе, можно обнаружить с помощью пробы Отта из остистого отростка VII шейного позвонка. У здоровых людей она увеличивается на 4-5 см, а при болезни Бехтерева не меняется.
При осмотре чаще наблюдают кифоз или кифосколиоз, а также атрофию прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги и осуществляя кивательное движение головой. Для выявления болевого синдрома используют пробу Зацепина: при нажатии в местах прикрепления X-XII ребер к позвонкам появляется боль из-за воспаления в реберно-позвоночных суставах.
Наличие синдесмофитов всех отделов позвоночника приводит к ограничению, а со временем и к полной его недвижимости. Ограничение подвижности поясничного отдела выявляют с помощью следующих признаков:
симптом Шобера - у больного, находящегося в вертикальном положении, обозначают две точки, на уровне V поясничного позвонка и на 10 см выше него; при максимальном сгибании туловища вперед у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у пациентов с болезнью Бехтерева меняется мало;
симптом Томайера - больной должен повести кончиками пальцев кистей к полу при полностью разогнутых в коленных суставах ногах; в случае ограничения движений в поясничном отделе позвоночника больной не может дотянуться до пола.
Движения по всем направлениям у таких больных затруднены, они вынуждены поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону. 🔛 Поражение шейного отдела позвоночника проявляется выраженной болезненностью при движении, что может привести к полной неподвижности. В отдельных случаях возможны вывихи и подвывихи атланта. Для определения степени ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника используют несколько приемов:
в норме при максимальном сгибании расстояние между подбородком и грудиной составляет 0-2 см, а при максимальном заброса головы - 16-22 см; в случае нарушения подвижности эти показатели существенно изменяются;
симптом Форестье - больной стоит спиной к стене, касается ее пятками, при этом в норме затылок касается стен; при болезни Бехтерева отклонения в затылке от стены достигает 15 см и более из гиперлордоз шейного отдела и сглаженности поясничного лордоза (поза просителя).
В 17-18% случаев болезнь Бехтерева характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение заболевания более благоприятное, а нарушение функции бывает редко.
Для развернутой стадии болезни характерна постоянная боль в позвоночнике воспалительного характера, что со временем охватывает весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Возникает также боль в ногах (в бедренных и икроножных мышцах). Позвоночник фиксируется в разных положениях, образуя характерные для этого заболевания типы патологической осанки.
Выделяют кифозный тип, при котором выражены кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела, а также ригидный тип, характеризующийся сглаживанием лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника, вследствие чего спина больного выглядит прямой, как доска. На поздней стадии заболевания патологический процесс охватывает все отделы позвоночника.
Прогрессивный процесс анкилозирования достигает высокой степени: тела позвонков спаяны друг с другом. Устанавливается характерная поза просителя (человек в форме знака). Болевой синдром становится менее выраженным, так как все суставы анкилозированы. Резко снижается работоспособность больных.
Клиническая картина юношеской формы болезни Бехтерева имеет ряд особенностей, которые нужно учитывать при дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом. Артрит нижних конечностей обнаруживают у 50% больных, при этом признаки воспаления в суставах выражены незначительно и имеют нестабильный характер; у части больных обнаруживают поражение околосуставных тканей. Для юношей характерно начало болезни с поражением 1-2 крупных суставов, особенно тазобедренных. Коксит длительное время может протекать изолировано, когда признаки общего воспаления отсутствуют. Заболевания медленно прогрессирует, симптомы поражения позвоночника мало выражены, функция позвоночника сохраняется длительное время. У женщин патологический процесс чаще ограничивается сакроилеитом, рано возникающим, охватывающим несколько позвонков, и редко сопровождается синдесмофитозом; анкилоз позвоночника, как правило, не развивается.
Характерными клиническими особенностями поражений суставов на ранних стадиях болезни Бехтерева является преимущественное асимметричное поражение суставов нижних конечностей, нестабильность, доброкачественное течение, ночные артралгии и миалгии, лихорадочный синдром.
Факторами риска тяжелого течения болезни Бехтерева являются:
мужской пол;
развитие болезни в возрасте до 19 лет;
ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни;
олигоартрит;
артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания;
сочетание периферического артрита и энтезита в дебюте заболевания;
высокие значения СОЭ;
наличие С-реактивного протеина в течение многих месяцев;
антиген HLA-B27;
низкая эффективность НПВП;
семейная предрасположенность к заболеванию.
Как лечить болезнь Бехтерева?
Лечение болезни Бехтерева по своим принципам подобно другим ревматическим заболеваниям (своевременность, комплексность, использование оптимальных доз препаратов, продолжительность, этапность, последовательность), однако обладает некоторыми особенности. Терапия предусматривает:
меры по устранению причин возникновения или обострения болезни;
повышение защитных сил организма;
своевременное и достаточное использование антиревматических препаратов для ликвидации воспалительного процесса и предотвращения деформации позвоночника и суставов;
уменьшение или полное устранение гипертензии продольных мышц спины;
восстановление и сохранение функции позвоночника и суставов.
Причиной обострения заболевания могут быть простудные факторы, физическое и психическое напряжение. Особенно часто обострения возникают после тяжелых инфекций, поэтому в период эпидемии гриппа, а также весной и осенью нужно проводить курсы противовоспалительной терапии.
Важными мероприятиями являются также выявление и санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, рецидивирующий уретрит и простатит негонорейного происхождения). Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и скованности назначают НПВП. НПВП обеспечивают выраженный обезболивающий эффект у больных как с центральной, так и с периферийной формами болезни Бехтерева. При длительном лечении НПВП, особенно неселективными ингибиторами ЦОГ, нужно помнить о вероятности развития желудочно-кишечных осложнений, появлении головной боли и головокружения, иногда - депрессии и кожных аллергических реакций.
Эффективным в лечении болезни Бехтерева в активной фазе является фенилбутазон, который позволяет контролировать основные симптомы заболевания: боль, припухлость суставов, ригидность. Однако этот препарат используют только в исключительных случаях, так как он способствует развитию серьезных побочных реакций.
Назначение кортикостероидов для лечения болезни Бехтерева в большинстве случаев нецелесообразно. Преднизолон в средних дозах применяют только в случае абсолютной неэффективности НПВП.
При поражении периферических суставов (кроме тазобедренных) применяют внутрисуставные инъекции дипроспана, кеналога, метипреда, гидрокортизона. Системное применение ГКС показано при болезни Бехтерева в следующих случаях:
наличие выраженного периферического артрита с выраженной функциональной недостаточностью суставов;
полиартикулярный характер поражения;
устойчивый коксит;
максимальная активность болезни Бехтерева продолжительностью более 3 месяцев с резистентностью к другим видам терапии;
высокие значения острофазовых показателей в течение 3 месяцев и более;
наличие системных проявлений болезни Бехтерева.
В случае устойчивого, торпидного течения заболевания возможно применение пульс-терапии.
При тяжелом течении заболевания с лихорадкой и висцеритами, если невозможно использовать глюкокортикоиды, осторожно используют иммунодепрессивные препараты. В случае осложнения болезни Бехтерева остеопорозом применяют антиостеопорозные препараты (миокальцик, фосамакс и пр.), которые в основном влияют на местные структуры в местах прикрепления к ним связок, сухожилий и суставных капсул.
Перспективными средствами лечения болезни Бехтерева являются биологические агенты: инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к ФНО-а) и этанерцепт (рекомбинантные рецепторы ФНО-а человека). Препараты эффективны у пациентов с тяжелым течением заболевания, резистентных к другим методам. На фоне лечения биологическими агентами наблюдают замедление прогрессирования как периферийного артрита, так и поражения крестцово-подвздошных соединений позвоночника. Препараты противопоказаны больным с сопутствующими тяжелыми инфекциями (туберкулез, сепсис, абсцессы, оппортунистические инфекции) и с выраженной сердечной недостаточностью.
По мере снижения активности воспалительного процесса назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Предпочтение отдается тепловым процедурам (парафин, озокерит, грязи, сауна) и радоновым ваннам. При болезни Бехтерева чрезвычайно важны регулярные занятия лечебной физкультурой дважды в день - утром и вечером. Упражнения лучше выполнять через 30-40 минут после приема анальгетиков, когда уменьшаются боль и скованность в позвоночнике. Важный элемент физических упражнений - постоянный контроль над осанкой. Для предотвращения развития контрактур, мышечной атрофии, ограничения подвижности в позвоночнике назначают индуктотерапию:
токи Бернара,
ультразвук,
диадинамические токи,
магнитотерапию.
Их использование ограничивается степенью активности воспалительного процесса (при выраженной активности физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за возможного обострения болезни). При низкой активности болезни и в стадии относительной ремиссии хороший эффект дают бальнеотерапия и грязелечение.
В последнее время в комплексном лечении пациентов с болезнью Бехтерева используют также лазерную терапию. Прямое противовоспалительное действие на пораженные ткани производят рентгеновские лучи, благодаря чему повышается проницаемость капиллярных мембран, а также усиливается сосудистая и лимфатическая экссудация. Кроме того, рентгеновские лучи, воздействуя на ганглии позвоночных нервов, обусловливают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем самым способствуя улучшению кровообращения и снижению выраженного болевого синдрома.
При неэффективности консервативного лечения и выявлении при УЗИ увеличения толщины синовиальной оболочки более 4 мм показано хирургическое вмешательство (синовэктомия); при наличии анкилоза, преимущественно тазобедренных суставов, проводят эндопротезирование (полная замена тазобедренного сустава металлическим эндопротезом). Для исправления стойкой деформации позвоночника при развитии кифоза применяют остеотомию позвоночника.
Критерии эффективности лечения:
нормализация или снижение клинико-лабораторных параметров активности заболевания;
уменьшение (замедление) рентгенологически подтвержденного прогрессирования поражения опорно-двигательного аппарата.
С какими заболеваниями может быть связано
Предвестником поражения позвоночника нередко могут быть резистентные к обычным методам лечения ирит, иридоциклит и эписклерит.
Артрит плечевых суставов неустойчив, однако иногда может развиться хронический артрит с атрофией мышц и ограничением движений. Периферийная форма болезни Бехтерева характеризуется, кроме поражений крестцово-поясничных суставов и позвоночника, артритом крупных (локтевых, коленных, голеностопного) и мелких суставов конечностей, что у некоторых больных развивается еще до появления симптомов сакроилеита. Частота этой формы очень вариабельна - от 20 до 50% всех случаев болезни Бехтерева.
Артрит чаще является подострым, несимметричным, поражаются преимущественно коленные и надпяточно-берцовые суставы по типу моно- или олигоартрита и в большинстве случаев имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Межфаланговые, пястно-фаланговые и плюсно-фаланговые суставы поражаются редко.
При висцеральной форме болезни Бехтерева независимо от стадии поражения позвоночника и распространение суставного синдрома развиваются поражения внутренних органов (сердца, аорты, легких, почек):
поражение сердечнососудистой системы чаще всего проявляется кардитом с вовлечением в патологический процесс основы аортальных клапанов, сопровождается развитием аортальной недостаточности, а также перикардитом; иногда больные жалуются на сердцебиение, одышку, боль за грудиной, ощущение перебоев в сердце; поражение сердца и аорты прогрессируют очень медленно и в большинстве случаев не приводят к недостаточности кровообращения;
поражения почек (до 30% случаев болезни Бехтерева) развиваются преимущественно по типу амилоидоза, который развивается при высокой активности воспалительного процесса и тяжелом прогрессивном течении заболевания, что часто приводит к тяжелой почечной недостаточности;
первичное поражение легких в виде прогрессивного фиброза верхушек при болезни Бехтерева встречается сравнительно редко, однако уже в ранний период заболевания при поражении грудного отдела позвоночника у больных обнаруживают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, что приводит к развитию респираторных заболеваний и туберкулеза легких.
На поздней стадии заболевания вследствие компрессии корешков нервов, поясничной артерии и смещения позвонков могут возникать цервикобрахиалгии, вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулит, судороги мышц, приступы одышки, повышение артериального давления.
Периферийный артрит мелких суставов при АС не сопровождается значительным экссудативным компонентом и выраженной деструкцией суставных поверхностей костей, характеризуется сравнительно с ревматоидным артритом благоприятным течением и прогнозом.
На поздних стадиях ревматоидного артрита иногда поражаются крестцово-подвздошные суставы и мелкие суставы позвоночника, особенно шейного отдела. Однако при ревматоидном артрите отсутствует окостенения припозвоночных тканей, подвижность грудной клетки не ограничено, появляются характерные изменения периферийных суставов.
Ишиас при болезни Бехтерева имеет рецидивирующий характер, возникает то с одной, то с другой стороны, что придает специфичности спондилиту и отличает его от выпадения дисков, - он известен под названием колебательного двустороннего ишиаса.
Лечение болезни Бехтерева в домашних условиях
Лечение болезни Бехтерева во многом проводится на дому, однако консультация профильных специалистов является непременным условием. Если доктор рекомендует госпитализацию, от нее не стоит отказываться. Именно в условиях стационара проводится терапия острого периода заболевания.
По мере снижения активности воспалительного процесса больного выписывают домой, но лечение болезни в домашних условиях продолжается и часто оказывается пожизненным. Назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. При этом рекомендуют облегченную гимнастику с учетом болевого синдрома (по 30 минут 1-2 раза в сутки), а также кинезитерапию. При отсутствии обострения заболевания показаны плавание, ходьба на лыжах. Необходимо также тренировать мышцы конечностей, чтобы предотвратить их атрофию; с этой целью используют массаж. Для профилактики деформаций позвоночника больной обязательно должен спать на ровной твердой постели с маленькой подушкой.
Основными задачами диспансерного наблюдения за этой категорией больных являются:
профилактика обострения;
восстановление или сохранение функций суставов и позвоночника;
определение показаний к повторной госпитализации и санаторно-курортного лечения.
Санаторно-курортное лечение играет роль базовой терапии болезни как в плане влияния на болевой синдром и улучшения подвижности позвоночника, так и в плане профилактики прогрессирования процесса и предотвращения инвалидизации. Большинству больных ежегодно в весенне-летний период показано курортное лечение, после чего они, как правило, в течение 4-6 месяцев не требуют медикаментозного лечения. Особенно эффективны сероводородные и радоновые ванны, грязевые аппликации на курортах Одессы, Евпатории, Сак, Пятигорска, Цхалтубо. Кроме природных факторов на курортах и в санаториях широко используют физиотерапевтические методы лечения и ЛФК.
Какими препаратами лечить болезнь Бехтерева?
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 из группы нестероидных противовоспалительных средств:
Мелоксикам - 15-22,5 мг один раз в сутки,
Нимесулид - 100 мг 2 раза в сутки,
Целекоксиб - 200 мг 1-2 раза в сутки).
Неселективные НПВП:
Бутадион - 600 мг в сутки,
Вольтарен - 100 мг в сутки,
Индометацин - 150 мг в сутки.
Глюкокортикостероиды:
Преднизолон - 15-20 мг в сутки короткими курсами по 2-3 месяца.
Пульс-терапия
Метилпреднизолон - 1000 мг внутривенным капельным введением ежедневно в течение 3 дней.
Иммунодепрессивные препараты:
Азатиоприн - по 50-100 мг в сутки,
Метотрексат - по 7,5-15 мг в неделю,
Хлорбутин - по 5-10 мг в сутки,
Циклофосфамид - по 50-100 мг в сутки.
Лечение болезни Бехтерева народными методами
Болезнь Бехтерева - длительное по своему течению заболевание, переходящее из одной стадии в другую, отличающееся разными симптомами и риском некоторых осложнений. Лечение болезни Бехтерева стоит доверить профессиональному медику, однако не стоит забывать и о народных снадобьях, применение которых рекомендуется обсудить со своим лечащим врачом. Возьмите на заметку следующие рецепты:
20 грамм измельченного корня тамуса обыкновенного смешать со столовой ложкой растительного масла; использовать для втирания в пораженные болезнью суставы или позвоночник на ночь в течение двух недель;
10 грамм корня аконита залить 100 граммами 60%-го спирта, оставить настаиваться в течение двух недель, периодически встряхивать емкость; процедить, использовать для втирания в пораженные суставы в течение 21-го дня, спустя месяц курс можно повторить;
соединить в равных пропорциях багульник, донник, ольху, веронику, сабельник, вяз, березу, одуванчик, лободу, сосну, смородину, землянику, руту, сныть, кирказон; 300 грамм полученной смеси засыпать в мешочек из хлопчатобумажной ткани и вываривать в 5 литрах воды в течение 20 минут, настаивать еще в течение двух часов; полученный настой вылить в теплую ванну (40°), принимать которую показано два раза в неделю в течение 9 недель в период ремиссии.
Лечение болезни Бехтерева во время беременности
Беременность у женщин с болезнью Бехтерева не отличается особым риском ни для матери ни для плода. Стоит отметить, что само заболевание может различным образом отражаться на выполнении половой функции (что проявляется скованностью движений), однако детородная функция обычно не нарушается.
Медицинская практика показывает, что в период беременности практически не наблюдаются симптомы ухудшения течения болезни Бехтерева. Анкилозирующий спондилоартрит не влияет на детородную функцию и вынашивание, не увеличивает риск преждевременных родов. В большинстве случаев роды проходят естественным путем, но при наличии изменений в тазобедренных суставах и крестцово-подвздошных доктор будет рекомендовать кесарево сечение. Абсолютно разумным и правильным будет проинформировать своего гинеколога о наличии заболевания и совместно со специалистом прийти к решению об особенностях родоразрешения.
К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Бехтерева
Вертебролог
Ревматолог
Семейный доктор
Хирург
Для диагностики болезни Бехтерева используют следующие критерии:
постоянная боль в крестце в состоянии покоя в течение 3 месяцев;
боль и скованность в грудной клетке;
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника;
ограничение экскурсии грудной клетки;
ирит острый или в анамнезе;
двусторонний сакроилеит, проявляемый при рентгенологическом исследовании.
Болезнь Бехтерева диагностируют при наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.
Иногда в клинической практике используют такие критерии:
боль в крестце течение 3 месяцев, уменьшающаяся во время физических упражнений, в покое - постоянная;
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
уменьшение экскурсии грудной клетки относительно нормы, соответствующей возрасту и полу;
рентгенологические данные: двусторонний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии.
Достоверным следует считать соответствующий диагноз при наличии одностороннего сакроилеита III-IV стадии или двустороннего сакроилеита II-IV стадии и одного из клинических критериев.
В случае подозрения на болезнь Бехтерева после анализа клинических проявлений нужно оценить функциональное состояние позвоночника. Для этого определяют симптомы Кушелевского и Меннеля, позволяющие выявить субклинические формы сакроилеита. Затем исследуется подвижность поясничного (симптом Шобера), грудного (симптом Отта) и шейного (симптом Форестье) отделов позвоночника, а также оценивается подвижность позвоночника в целом (симптом Томайера). Определение перечисленных симптомов имеет наибольшее значение в оценке эффективности терапии.
Общий анализ крови выявляет некоторое увеличение СОЭ в 50-60% случаев. Однако в случае центральной формы болезни СОЭ в течение многих лет может оставаться без изменений. Относительно часто (до 25%) проявляют гипохромную анемию. Определенную ценность для диагностики обострения заболевания имеет определение содержания общего белка, глобулиновых фракций, фибриногена, пробы на С-реактивный протеин и т.д. У больных с умеренной и высокой степенью активности болезни Бехтерева повышается активность некоторых лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая гиалуронидаза, протеиназа, дезоксирибонуклеаза т.п.). Единственным иммунологическим показателем при болезни Бехтерева, имеющим большое значение для диагностики заболевания, является HLA-B27, который обнаруживают у 90% больных. Значительно реже (20-40%) этот показатель обнаруживают при других заболеваниях, характеризующихся воспалением крестцово-подвздошных суставов (псориатическая арт ропатия, болезнь Рейтера и др.) И очень редко (4-8%) - у здоровых лиц.
Ревматоидный фактор, характерный для ревматоидного артрита, встречается только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются периферийные суставы. Решающее значение в диагностике болезни Бехтерева принадлежит рентгенографии, с помощью которой определяют признаки сакроилеита, поражения позвоночника, синдесмофиты, изменения лобкового симфиза, седалищной, подвздошной и пяточной костей. Наиболее ранним и постоянным рентгенологическим признаком болезни Бехтерева является поражение крестцово-подвздошных суставов - двусторонний сакроилеит, который проявляется очаговым субхондральным остеопорозом, в связи с чем контуры суставов становятся нечеткими, одновременно развивается периартрикулярний остеопороз подвздошной и крестцовой костей.
В дальнейшем появляется эрозивность субхондральной кости, вследствие чего края сустава становятся неровными, постепенно сужается суставная щель до полного ее исчезновения и образование анкилоза.
Важными достоверными симптомами болезни Бехтерева являются окостенения межпозвонковых связок и внешней части межпозвоночного диска, однако их обнаруживают на поздней стадии заболевания. Синдесмофиты, прежде возникающие между XII грудным и I поясничным позвонками, характеризуются непрерывным переходом от одного межпозвонкового пространства в другое. При этом прилегающие сегменты позвонков охвачены процессом усиленного склерозирования.
С помощью термографии на ранней стадии болезни, когда больные отмечают только выраженную боль в пояснице, обнаруживают зоны термогенной активности в верхней части крестцово-подвздошных суставов и в области IV-V поясничных позвонков.
Радионуклидное исследование имеет большое значение для ранней и дифференциальной диагностики заболеваний позвоночника и суставов, позволяет уточнить степень активности локального воспалительного процесса, выявить участки поражения позвоночника или суставов при отсутствии клинических признаков воспаления, сделать объективную оценку динамики патологических изменений.
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить болезнь Бехтерева от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез). Дегенеративные изменения в позвоночнике возникают преимущественно у людей старше 40 лет, тогда как болезнь Бехтерева чаще развивается у молодых мужчин. При наличии дегенеративного процесса боль в позвоночнике возникает или усиливается после физического напряжения в конце рабочего дня; при болезни Бехтерева, наоборот, боль усиливается в состоянии покоя или в случае длительного пребывания в одной и той же позе, особенно во второй половине ночи. При развитии спондилеза ограничения подвижности наступает через выраженный болевой синдром и развитие вторичного радикулита, тогда как ранним симптомом болезни Бехтерева является напряжение мышц спины с последующим постепенным развитием их атрофии и тугоподвижности позвоночника.
Рентгенологически при дегенеративном процессе изменения обнаруживаются прежде всего в грудном отделе позвоночника, тогда как при болезни Бехтерева ранние изменения обнаруживают в области крестцово-подвздошных суставов.
Комментарии
Отправить комментарий